miércoles, 15 de junio de 2016

Tablas REGICOR para pacientes con VIH. Adaptación de las tablas de riesgo cardiovascular de Framingham a la población española con VIH (COMVIH-COR)

El paciente con VIH presenta un riesgo cardiovascular mayor que el de la población general, por ello para su manejo en prevención primaria hemos de ser más incisivos en el control de los factores de riesgo cardiovascular y comenzar a intervenir antes que en el resto de pacientes. Existen tablas REGICOR adaptadas a población española con VIH que pueden ayudarnos a tomar decisiones en pacientes VIH positivos.

Tablas COMVIH-COR, adaptación de REGICOR a población española con VIH
Las personas con infección por el VIH presentan un estado de inflamación basal crónica aumentado originado por la propia infección, la replicación viral y la inmunodeficiencia que ocasionan un incremento de su riesgo cardiovascular respecto a la población general, que los hacen más susceptibles a tener un evento cardiovascular a lo largo de su vida (Infarto de miocardio, angina o ICTUS). Este incremento del estado inflamatorio es solo parcialmente reversible con el tratamiento antiretroviral aunque se consiga una carga viral indetectable. 

Se piensa que es debido a que en las primeras semanas de la infección se produce una importante deplecion de linfocitos intestinales y un aumento de la permeabilidad intestinal, con disfunción endotelial y traslocación de productos bacterianos y sustancias de la dieta presentes en el intestino que pasan a la lamina propia intestinal y la sangre incrementando la activación inmunitaria inespecífica y el estado de inflamación basal.

Además algunos antiretrovirales como los inhibidores de las proteasas y los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos ITIAN (sobre todo los más antiguos) elevan los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos y reducen el de HDL, resultando en un  patrón predominante de dislipemia aterogénica (3).

A todo esto se añade que en la población VIH-positiva es más frecuente la asociación de otros factores de riesgo cardiovasculares como el tabaquismo, la diabetes y al hipertensión.

La guía europea para el manejo del VIH considera a los pacientes VIH como pacientes de alto riesgo cardiovascular y aconseja evaluarlos con tablas adaptadas a sus características particulares, interviniendo, sobre todo en el control de los lípidos, antes que en la población general, reduciendo el punto de corte a la mitad si se usan tablas generales (Framingham de 10 en vez de 20, Score 2,5 en vez de 5 o Regicor 5 en vez de 10) o bien usar tablas adaptadas a personas con VIH con el mismo punto de corte.

El grupo REGICOR del registro Gironí de riesgo cardiovascular ha adaptado sus tablas de riesgo coronario (las que usamos mayoritariamente en Cataluña) a los pacientes VIH, por lo que disponemos ya de unas tablas propias y hechas en nuestro país que nos permiten un manejo más adecuado de estos pacientes. Estas tablas están pendientes de calibración definitiva con un estudio de cohortes que se está llevando ya acabo desde este año 2016 en nuestro país.

Os dejo el enlace a las tablas y unas fotos comparativas de ambas para que veáis la diferenciada riesgo entre ambas.

Tablas REGICOR adaptadas VIH
COMVIH-COR
Tablas REGICOR general


Tratamientos antirretrovirales e hipolipemiantes en personas VIH positivas

Las estatuas son los fármacos de elección cuando la dieta y otras medidas fallan para controlar los niveles de colesterol y triglicéridos.


Sin embargo la simvastatina y la lovastatina están absolutamente contraindicadas (2) con la mayoría de tratamientos antiretrovirales. En su lugar es hay que usar la atorvastatina a dosis bajas (también rosuvastatina, pravastatina o pitavastatina ajustando las dosis según interacciones individuales con los fármacos del paciente) (2).

En estos pacientes se recomienda usar fármacos antirretrovirales con buen perfil metabólico (3) como (2,3):

  • Dentro de los ITIAN: Lamivudina (3TC) con efecto neutro y Tenofovir con efecto hipoglicemiante per se.
  • Dentro de los ITINN Nevirapina, Etravirina y Rilpivirina
  • De los Inhibidores de la proteasa el Raltegravir
  • Los inhibidores de la integrasa (Dolutegravir y elvitegravir) y el Maraviroc no tienen problemas.

Dejar de fumar para el pacientes VIH: prevenir la enfermedad cardiovascular, el cáncer y el envejecimiento prematuro

Dejar de fumar es la prioridad principal de todos los pacientes con VIH debido a su alto riesgo cardiovascular y a que el tabaco empeora la inflamación de estos pacientes. Este aumento de inflamación se se asocia también a un mayor riesgo de desarrollo de cánceres, como el de pulmón o el de colon (asociados ya de por sí al tabaco) y acelera el envejecimiento prematuro de los pacientes con VIH. Por lo tanto, lo mejor que puede hacer un paciente (y su medico) para mejorar su salud, es aconsejarle dejar de fumar, y su médico ayudarle!

Resumen recomendaciones sobre manejo de riesgo cardiovascular en pacientes VIH (2)(3)

  • Calcular el riesgo cardiovascular cada 2 años en hombres >40 años y mujeres >50 años sin enfermedad cardiovascular y antes de iniciar la terapia antirretroviral.  Controlar la tensión arterial, la glicemia, el colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos de forma anual (2).
  • Monitorizar otros factores de riesgo cardiovascular modificables como la dieta, la obesidad, el sedentario y el consumo de tabaco, promoviendo una dieta saludable, el control del peso, el ejercicio físico regular y el abandono del tabaco.
  • Utilizar tablas de cálculo de riesgo cardiovascular adaptadas a población VIH como las REGIDOR VIH. En caso de no disponer reducir el unto de corte para intervenir en prevención primaria a la mitad, es decir en el caso de Framinghan, cuando el riesgo cardiovascular a 10 años sea mayor de 10, en el caso de SCORE cuando sea >2,5 y en el caso de REGICOR general >5. Se recomienda tratar la dislipemia también cuando exista diabetes tipo 2.
  • Es prioritario en tratamiento de la dislipemia con estatinas por encima de otros factores de riesgo no controlados (a no ser que estén muy descontrolados) excepto el tabaquismo.
  • El objetivo de control de la dislipemia será aproximadamente entre 80-115 de colesterol LDL y entre 150-190 de triglicéridos.
  • Tratar siempre con estatinas a pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
  • Manejo de la hipertensión y la diabetes se hará de forma similar a la población general 
  • Considerar acido acetilsalicílico 75-150 mgr en pacientes >50 años con riesgo cardiovascular elevado y siempre en caso de enfermedad cardiovascular establecida.


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