Examenes de próstata (2): Tacto rectal, PSA y test IPSS

¿Cómo se evalúa la próstata desde atención primaria?

Las pruebas que se usan para evaluación inicial de la próstata en atención primaria son tres:

1. El test de síntomas prostáticos IPSS
2. El tacto rectal
3. El PSA.

En función del resultado de las pruebas se pueden necesitar otras pruebas como el análisis de orina o semen, la ecografía, las biopsias transrectales, la flujometria o la resonancia magnética prostática.

Como hemos visto en la primera de esta serie de entradas sobre las revisiones de la próstata, no existe un consenso unánime sobre si se ha de someter a toda la población a estudios prostáticos a partir de una edad o no. Además no siempre se han de hacer estas tres pruebas en todas las personas que quieran hacerse una revisión prostática. En cualquier persona se puede pasar un test de IPSS y hacer un tacto rectal, si no hay síntomas la evaluación puede acabar aquí, si hay síntomas entonces hay que continuar el estudio mediante PSA y el resto de pruebas que se considere necesarias. En personas asintomáticas sin factores de riesgo para cáncer de próstata, el uso del PSA es controvertido (lo veremos en esta otra entrada), mientras que si existen factores de riesgo para cáncer de próstata el uso del PSA es imprescindible. Veamos en qué consisten estas pruebas.

Test de síntomas prostáticos IPSS

También llamado escala internacional sobre síntomas prostáticos. Es un test validado que evalúa la cantidad e intensidad de síntomas prostáticos y su repercusión en la calidad de vida percibida. Se utiliza para la evaluación inicial y el seguimiento de pacientes con hiperplasia prostática y el apartado de calidad de vida es importante para decidir si tratar o no en los casos menos graves. Este test no evalúa el riesgo de cáncer de próstata solo la existencia de síntomas prostáticos.

Cuestionario IPSS. Asociación Española de Urología

En funcion d el apuntuación los sitnomas son leves (0-7), moderados (8-19) o graves (20-35), y la afectación de la calidad de vida leve (0-2), moderada (3) o grave (4-6).

Tacto rectal

El tacto rectal es una exploración que consiste en tocar la parte posterior de la próstata a través de la pared del recto introduciendo el dedo del examinador por el ano del paciente. Con ella se busca detectar aumentos de tamaño y consistencia de la próstata (hiperplasia prostática) o nódulos (sospecha de cáncer).

Aunque es una prueba básica, presenta una baja sensibilidad para el cáncer de próstata (21% de sensibilidad y 86% especifidad)(4), lo cual quiere decir que sólo detecta el 21% de los cánceres. Esto es debido a dos factores. Por un lado que únicamente la parte posterior de la próstata está accesible al dedo del examinador pero el resto no, de manera que si el tumor no está en esta zona accesible y no es grande puede no detectarse.

Por el otro que es una prueba subjetiva con una importante variabilidad entre exploradores. Sin embargo sigue considerándose una prueba necesaria pues hasta un 15% de las personas con un cáncer de próstata tienen un PSA por debajo de 4 y en estos casos el dedo puede detectar los que son palpables mediante tacto rectal.

Tácto rectal. 
Imagen de dominio públiuco según wikipedia, consultar permisos en

¿Qué es el PSA?

El PSA o antígeno especifico prostático es una proteína que segregan las células de la próstata. No es un marcador específico de cáncer de próstata ya que se encuentra aumentado en otras situaciones. De hecho la mayoría de los aumentos de PSA no se corresponden con un cáncer. El PSA aumenta cuando la próstata crece, se inflama, se manipula o tiene un tumor benigno o maligno.

El PSA está indicado hacerlo siempre que existan síntomas prostáticos o sospecha de cáncer de próstata. Sin embargo en hombres asintomáticos como método de cribado de cáncer de próstata su uso es controvertido, así como la edad en la que comenzar a utilizarlo, por ello hablaremos más a fondo sobre estas controversias en esta entrada.

Nivel de PSA y riesgo de cáncer próstata 

La mayoría de los hombres sanos tiene un PSA menor de 4 nanogramos por mililitro de sangre (ng/mL). A lo largo de la vida la próstata va creciendo de tamaño y este incremento produce un aumento del PSA que no tiene por qué indicar que exista un cáncer de próstata. Sin embargo (y aunque parezca contradictorio no lo es) se ha comprobado que un mayor nivel de PSA se asocia a una mayor probabilidad de presentar un cáncer de próstata.

El PSA no discrimina entre cánceres de comportamiento agresivo y los de comportamiento mas benigno, muchos de los cuales no habrían dado síntomas en la vida del paciente o hubieran muerto de otra cosa antes que del propio cáncer.

En general se considera que:

• Si el PSA es menor de 4 ng/mL la probablidad de cancer es baja (<15%). Según la edad y nivel puede estar indicado seguimiento periódico.

• Un PSA <2 a los 60 años implica un bajo riesgo de tener un cáncer de prostata clínicamente significativo a lo largo de la vida. Puede estar indicado no seguir haciendo controles mientras el hombre esté asintomático si no hay otros factores de riesgo.

• Un PSA entre 4-10, en este nivel nos encontramos en una zona de incertidumbre en el que la mayoría de las personas no tienen un cáncer pero algunos si (25%). Si el tacto rectal es negativo se recomienda repetir PSA en 8 semanas ya que existen fluctuaciones transitorias del PSA. Y si sigue saliendo alto habrá que decidir qué hacer en función del PSA libre, densidad del PSA y la velocidad del PSA, es decir biopsia prostática con o sin Resonancia magnética previa.

• Un PSA >10 obliga a descartar un cáncer de próstata mediante biopsias prostáticas ya que hasta el 50% pueden presentar un cáncer de próstata en este grupo.

PSA libre

El porcentaje de PSA libre es una determinación que ayuda a tomar decisiones cuando el PSA se encuentra en la zona indeterminada entre 4-10 mg/L. Cuando el porcentaje de PSA libre está por debajo del 20-25% entonces el riesgo de cáncer de próstata es mayor y se recomienda hacer biopsias.

Velocidad de PSA anual

Se refiere al incremento de PSA en 1 año y se considera que un aumento del PSA de 0,75 ng/ml o un 20% en 1 año es sospechoso de cáncer de próstata (2) y se recomienda hacer biopsias.

Ecografía prostática

Existen dos tipos de ecografias para el estudio de la próstata, la renovesicoprostática que se hace por vía abdominal, y la transrectal que se hace introduciendo un fino ecografo por el ano. Nos da información del tamaño de la próstata y la existencia de lesiones sospechosas y, en la ecografia renovesicoprostática la existencia de residuo postmiccional, y en el caso de la transrectal ayuda a identificar lesiones y a dirigir la toma de biopsias.

Resonancia prostática

Actualmente la resonancia de próstata está adquiriendo un papel importante en la evaluación del paciente con sospecha de cáncer de próstata para localizar lesiones sospechosas y guiar las biopsias de manera que éstas sean mas representativas y no se hagan a ciegas. Su uso por el momento está indicado en pacientes con alta sospecha de cáncer de próstata en los que las primeras biopsias salen negativas (6), aunque se está evaluando su utilidad en todos los pacientes con PSA elevado incluso antes de realizar la primera serie de biopsias (6). Es una prueba que pide el urólogo.

Flujometría urinaria

Es una medición del flujo de la orina en una micción normal, se evalúa la cantidad y la fuerza del chorro de la orina y se puede saber así la afectación de la obstrucción de la próstata al flujo de la orina y sus repercusiones en el funcionamiento de la vejiga. Es una prueba que suele pedir el urólogo

Cribado poblacional de cáncer de próstata mediante PSA

Una vez hecho un rápido y superficial repaso a las pruebas que se pueden usar en todo el proceso de la evaluación prostática, ya estamos preparados para ver cuales son esas controversias respecto al cribado poblacional del cáncer de próstata con PSA en esta otra entrada.

Referencias

1. Explorando... ¿Tiene un cáncer de próstata? AMF 2014;10(6):326-329)
2. Significado clínico de un PSA elevado. FMC. 2004;11:604-13. Casajuana J, Aragonès R, Ariza F.
3. Antígeno prostático específico elevado. AMF 2009;5(2):106-110
4. Signos y síntomas del cáncer de próstata. American Cancer Society
5. Anales Sis San Navarra vol.27 supl.3 Pamplona 2004. Enfermedad metastásica ósea. Diagnóstico y tratamiento. A.J. Garbayo1, E. Villafranca2, A. De Blas3, A. Tejero1, E. Eslava1, A. Manterola2, P. Romero2, M. Martínez4
6. Prostate Cancer. European Association of Uroloy (2107).
7. Recomendaciones de prevención del cáncer.Actualización 2016. Grupo de espertos del PAPPS.