Cribado del cáncer de próstata mediante PSA: sobrediagnósticos, riesgos, beneficios y recomendaciones


El diagnóstico precoz y el cribado del cáncer de próstata es uno de los tema más polémicos en los últimos años sobre los programas de cribado poblacional. Sociedades de urología, de médicos de familia y gestores no se acaban de poner de acuerdo sobre las recomendaciones de uso del PSA en hombres para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata y esto, además de general desconcierto entre los médicos de familia que son la primera línea de evaluación del mismo, lo produce también en la población que por un lado recibe imputs de cribar y hacerse "chequeos de próstata" desde los medios de comunicación, y por otro se encuentran con mensajes contradictorios entre las consultas de primaria y las de urología.

Veamos a ver que dicen sobre el tema los que se encargan de evaluar las evidencias disponibles y hacer recomendaciones. Os recuerdo que podeis consultar otras dos entradas sobre la próstat en el blog:

Advertencia: los datos contenidos en esta entrada pueden estar desactualizados cuando los leas. La evidencia en cáncer de próstata está todavía en proceso de elaboración y pueden haber cambiado desde cuando se escribió esta entrada, consulta fuentes actualizadas.

¿Qué pruebas se incluyen en el cribado de cáncer de próstata?

Las pruebas que se usan para la detección precoz del cáncer de próstata son dos, el tacto rectal y el PSA. En función del resultado de ambas se pueden necesitar otras pruebas como la ecografía transrectal, las biopsias o la resonancia magnética prostática.

Cribado de cáncer de próstata, riesgos y beneficios

Los programas de cribado tienen sus riesgos y beneficios, como ya vimos en la entrada sobre el cáncer de mama, solo que en el caso del cáncer de próstata los riesgos son mayores y los beneficios menores, de ahí la controversia que genera y los motivos por los cuales por el momento no se interviene en toda la población.

Beneficios del cribado de cáncer de prostata

El principal beneficio del cribado es el de diagnosticar cánceres en fases más precoces de la enfermedades, lo cual implica la necesidad de realizar tratamientos menos agresivos o incluso de no tratar y hacer sólo seguimiento. Sin embargo por el momento no se ha visto a nivel general un aumento significativo de la supervivencia a 10 años en pacientes que se someten al cribado y los que no. Por cada mil hombres sometidos a cribado durante 10 años se evitaría 1 o ninguna muerte por cáncer de próstata. Estos datos contrastan con los riesgos.

Riesgos del cribado de cáncer de próstata

Sobrediagnóstico
El principal riesgo dl cribado poblacional es el sobrediagnóstico, es decir el diagnóstico de cánceres que nunca habrían sido diagnosticados en vida porque no habrían llegado a dar síntomas y nos habríamos muerto de otra cosa. Diagnosticamos cánceres en estadios más precoces pero muchos son cánceres silentes que no habrían dado nunca la cara porque son de crecimiento muy lento o el cuerpo los controlaría por si mismo.

Se estima que por cada 1000 hombres cribados cada 1-4 años durante 10 años se diagnostican 110 cánceres de próstata extra que si no se cribaran.

Falsos positivos
Además entre 100-120 personas tendrán un falso positivo, es decir el PSA elevado pero no tendrán un cáncer tras realizar el resto de pruebas. Por lo que habrán sufrido el estrés de pensar que tenían un cáncer y se habrán sometido a pruebas invasivas (biopsias) de forma innecesaria.

Sobretratamiento
De los 110 cánceres de próstata extra, el 90% recibirán tratamiento para el cáncer que no habrían recibido si no su hubieran cribado.

Efectos secundarios de intervenciones y tratamientos
Los los 110 cánceres de próstata extras, 29 tendrán problemas de erección y 18 incontinencia urinaria debido a los tratamientos.

El resumen de los riesgos y beneficios a día de hoy lo podéis consultar en esta tabla


Los datos así expuestos no animan demasiado a someterse al cribado ni si quiera a recomendarlo. La realidad es así de cruda, a día de hoy las evidencias sólo encuentran que el único beneficio que aporta el cribado es diagnosticar cánceres en estadios mas precoces pero escasamente nos alarga la vida, más bien nos alarga los años de vida en que sabemos que convivimos con un cáncer y nos obliga a someternos a seguimientos periódicos (con el consiguiente estrés y costes que esto genera) y tratamientos con efectos secundarios importantes que aportan pocos beneficios en cuanto a supervivencia. 

Sin embargo los urólogos en general siguen siendo proclives a hacerlo mientras que los médicos de familia no. En los últimos años se están incorporando nuevas herramientas y recomendaciones que podrían hacer variar estos datos en el futuro (o no, todavía no lo sabemos). Entre ellas están la resonancia magnética prebiopsia, el cribado en función del riesgo individual a los 40 y 60 años y mejoras en la selección de tratamiento o la actitud expectante sin hacer ningún tratamiento que podrían reducir los efectos secundarios de tratamientos innecesarios. 

Recomendaciones y grados de evidencia

Las intervenciones médicas (cribado, tratamiento etc etc) se realizan un función de unos niveles de evidencia científica y unos grados de recomendación. En el caso que nos ocupa esta evidencia a favor es bastante débil, entre el 2b y el 3 y unos grado de recomendación de B o C, cuando lo ideal es que las intervenciones sean de nivel y grado 1A. Por lo tanto seguimos sin tener muy claro lo que debemos recomendar a nuestros pacientes en estos casos. La siguiente tabla resumen la evidencia según la ultima guía de la sociedad europea de urología (2107).

Niveles de evidencia cribado de cáncer de próstata con PSA. Sociedad europea Urología 2017

La recomendación de hacer PSA para cribar el cáncer de próstata tiene un nivel de evidencia 2b y un grado de recomendación tipo A a las siguientes edades:

  1. Hombres >50 años
  2. Hombres >45 años con antecedentes familiares de cáncer de próstata
  3. Hombres afroamericanos >45 años
  4. Hombres con PSA >1ng/ml a los 40 años
  5. Hombres con PSA >2 a los 60 años 

La frecuencia de solicitud del PSA tienen nivel de evidencia 3 y un grado de recomendación C con la siguiente periodicidad (1):

  1. Se consideran que los siguientes dos grupos tiene un riesgo incrementado de tener un cáncer de próstata metastásico o morir por cáncer de próstata varias décadas después, por ello se recomienda seguir cribando cada 2 años: 
    1. Hombres con PSA >1ng/ml a los 40 años. Hacer PSA cada 2 años
    2. Hombres con PSA >2 a los 60 años. Hacer PSA cada 2 años
  2. El resto no se consideran personas de riesgo, por lo que recomiendan postponer el nuevo PSA hasta 8 años

¿Hasta cuándo cribar?

La guía recomienda dejar de hacer cribado cuando la esperanza de vida sea menor a 15 años con un nivel de evidencia 3A.

¿Cómo cribar?

La recomendación cuando se decide cribar es la de hacer tacto rectal y PSA en cada ronda... sí las dos cosas no sólo el PSA, también hay que meter el dedo por el ano y palpar la parte posterior de la próstata a través del recto.

Sociedades de medicina de familia, recomiendan no cribar

Estas recomendaciones contrastan con las recomendaciones categóricas del programa de actividades preventivas en atención primaria (PAPPS) de las sociedades de medicina de familia (2016) que desaconsejan el cribado con PSA en personas asintomáticas con riesgo medio (la población general de más de 50 años sin factores de riesgo o antecedentes familiares) con una evidencia moderada y grado de recomendación fuerte, debido a que los riesgo superan los beneficios a nivel poblacional.

Extracto de recomendación PAPPS 2016 - semfyc.es



Y con estos datos ¿qué hacemos? Qué recomendamos a nuestros pacientes?

Infografia Cáncer Próstata. Gobierno de EEUU
Esta infografía nos da una imagen visual 
de lo que supone el cribado de 
cáncer de próstata.
Expuestas aquí las evidencias bajas en cribar y las evidencias moderadas en no cribar, lo que más nos importa para nuestro día a día es ¿Qué hacemos? ¿Qué recomendamos a nuestros pacientes? (e incluso a nosotros mismos como hombres).

Antes de cribar, informar a pacientes de riesgos y beneficios

Lo único que tenemos claro es que antes de iniciar un proceso de cribado de cáncer de próstata con PSA y tacto rectal se ha de explicar a los hombres sus riesgos y beneficios, y sólo si el paciente decide asumirlos una vez informados proceder con el cribado según las indicaciones expuestas en la guía de la asociación europea de urología. 

El beneficio en términos de vidas salvadas es muy escaso o nulo (1 ó 0 por cada 1000 personas cribadas 10 años) y en cambio los perjuicios extras evidentes (Por por cada 1000 personas cribadas 10 años, de detectarán 110 cánceres de más que nunca habrían dado problemas, de los cuales 29 tendrán una disfunción eréctil y 18 una incontinencia urinaria para el resto de su vida que nunca habrían tenido de no someterse al cribado, y otras 100 personas tendrán un falso positivo).

Una buena hoja informativa sobre los pros y los contras del diagnóstico precoz del cáncer de próstata elaborada por la CAMFIC se puede encontrar en este enlace del Institut Català de la Salut.

Quedan por evaluar los efectos a largo plazo de las nuevas recomendaciones de cribado en función del riesgo, la generalización del uso de la resonancia magnética prebiosia en determinados casos y la mejor selección de los tratamiento o del no tratamiento sobre la mejora de la calidad de vida y supervivencia de las personas cribadas y la reducción de los daños colaterales del mismo, que sólo con nuevos datos y dentro de unos años sabremos. Hasta entonces esto es lo que hay.

Pacientes sintomáticos y con antecedentes familiares de cáncer de próstata

Lo anteriormente dicho se refiere a población general sin factores de riesgo de cáncer de próstata, es decir hombres no afromaericanos asintomáticos y sin antecedentes familiares de cáncer de próstata.

En caso de presentar síntomas prostáticos o síntomas sugestivos de cáncer de próstata  el procedimiento sería diferente y estaría indicado realizar PSA, tacto rectal y pruebas diagnósticas addicionales. 

En el caso de antecedentes familiares de cáncer de próstata, las guías europeas recomiendan iniciar cribado con PSA a los 45 años. Si quieres saber cuales son los grupos de riesgo de cáncer de próstata familiar puedes consultar esta otra entrada (próximamente).


Más información sobre el cáncer de próstata y su cribado


Referencias

  1. Prostate Cancer. European Association of Uroloy (2107).
  2. Recomendaciones de prevención del cáncer.Actualización 2016. Grupo de espertos del PAPPS.
  3. Prostate. 2015 Mar 1;75(4):390-8. doi: 10.1002/pros.22925. Epub 2014 Nov 18. Prostate cancer risk prediction based on complete prostate cancer family history. 
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