miércoles, 8 de octubre de 2014

Ebola: ¿Cómo se contagia? Actuación de pacientes y sanitarios para evitar la transmisión del virus

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Virus del Ébola al microscopia

Hace dos días aparecía la desgraciada noticia del contagio por Ébola de una de las auxiliares de clínica del Hospital Carlos III de Madrid. Algo falló. Pueden ser los protocolos de protección, puede haber sido un error (cualquiera puede ternerlo por mucho cuidado que se tenga), falta de entrenamiento e información, equipos inadecuados, incompetencia del ministerio, nuestra ministra Ana Mato o los servicios regionales de salud, pero lo que no puede volver a suceder es la cadena de errores que se sucedieron uno tras otro desde el 30 de septiembre que la auxiliar avisó por primera vez de su situación hasta el día 6 de octubre que fue ingresada. En nuestro caso, hoy se han actualizado los protocolos de actuación en centros de atención primaria pues los anteriores, demasiado genéricos, presentaban algunas lagunas aunque nos quedan dudas sobre los equipos. Repasemos lo sucedido y como debemos comportarnos para evitarlo. Con la adecuada colaboración entre la ciudadanía y el personal sanitario, evitaremos, a pesar de nuestros gobernantes, que vuelvan a suceder casos como este.


¿Cómo se contagia el Ebola y cómo no se contagia?(1,2,3)

Existe un gran consenso en la comunidad internacional de que el Ébola es un virus poco contagioso. Se contagia sólo mediante el contacto con fluidos corporales, especialmente sangre, pero también con vómitos, heces, saliva, sudor, orina y semen, u órganos y tejidos de pacientes vivos o muertos. También por agujas o material contaminado por estos fluidos. Para que la contaminación se produzca, los fluidos ha de entrar en contacto con una herida de la piel o con las mucosas (boca, ojos o genital) aunque estas estén integras.

El contacto accidental con piel limpia del paciente es poco contagioso, pero al haber virus en el sudor existe riesgo si tenemos una herida o si después nos tocamos los ojos, la boca sin habernos desinfectado las manos. Compartir vasos y cubiertos con enfermos es contagioso por los virus de la saliva. La vía aérea mediante aerosoles por tos o estornudos es un mecanismo muy poco probable de transmisión si se guarda al menos 1 metro de distancia, o al menos mucho menos contagiosa, sobre todo al principio de la enfermedad, por este motivo las epidemias no se expanden rápidamente como en la gripe o en las películas del Ébola de los cines. Además la tos y los estornudos no son síntomas de Ébola. A pesar de ello las mascarillas y guantes son imprescindibles en el personal que atiende a pacientes sospechosos o enfermos, para extremar la precaución. Mas información sobre transmisión en la web de comité del Ébola en este enlace.

Cómo se contagia el Ébola Ministerio de sanidad
Cómo se contagia el Ébola
Cómo no se contagia el Ébola Ministerio de Sanidad
Cómo no se contagia el Ébola



Algunos animales puede transmitirlo a los humanos como monos, chimpancés, antílopes, cerdos, puercoespines o murciélagos. La OMS considera

Durante el periodo de incubación que dura entre 2 y 21 días (8 días de promedio) el contagio no es posible. A partir de que se inicia la fiebre, el virus se encuentra en suficiente cantidad en los fluidos corporales para poderse contagiar. El contagio es mucho mayor a medida que empeora la enfermedad. Una vez que la persona se recupera el virus permaneces en el semen durante 7 semanas, por lo que se puede contagiar la enfermedad por vía sexual  hasta 7 semanas después de la recuperación. Se han de evitar las relaciones sexuales hasta pasado este periodo.

Durante el tiempo que dura la fiebre se requieren equipos especiales de protección, mascarillas y gafas para atender a los pacientes. A medida que la enfermedad avanza y la situación del paciente empeora aparecen hemorragias, diarreas, vómitos con gran contenido viral por lo que la posibilidad es contagio es mucho mayor. En estas fases y para atender a fallecidos los equipos de protección necesarios son los de mayor nivel de seguridad mientras que en las primeras fases y contactos puntuales son suficiente los equipos con un nivel de seguridad menor.

La mayoría de contagios en África se producen por la manipulación de los muertos por los familiares, la asistencia en casa en fases avanzadas, los malos recursos sanitarios que favorecen los errores en protección de los profesionales y la falta de infraestructuras para hacer seguimiento de contactos. Una expansión en nuestro país es poco probable siguiendo los protocolos y con la colaboración de todos, pero hay que estar alerta.

Los sintomas de Ébola incluyen fiebre mayor de 38,3ªC de inicio brusco y sostenido, dolor muscular, astenia psicomotora (cansancio), cefalea y dolor de garganta. Puede haber vómitos, diarrea, fallo renal y hepática, exantema máculo papular el 4 º o 5 º día. En fase avanzada aparecen hemorragias masivas internas y externas y se muere por fallo multiorgánico (3)

A pesar de toda la alarma levantada por la epidemia, el Ébola se considera una enfermedad poco contagiosa en comparación con otras enfermedades víricas como la gripe o el sarampión, por lo que hay que actuar con mucha precaución pero sin que cunda el pánico ni alarmar a la población, eso sí, informándola para que entre todos actuemos de forma coordinada y evitemos los riesgos innecesarios.

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Criterios de caso sospechoso y confirmado de Ébola (4)

Una persona es sospechosa de tener ébola cuando cumple con los criterios clínicos (síntomas) y epidemiógicos de caso de ébola. Ha de ser siempre confirmado por el laboratorio.

Criterio clínico: se considera al Paciente que cumple una de las siguientes condiciones:
  • Fiebre elevada (> 38,6ºC termometrada) de inicio brusco y mantenida y alguno de los siguientes: mialgias, cefalalgia, odinofagia, vómitos, diarrea o manifestaciones hemorrágicas (exantema o petequias, epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas o cualquier otra evidencia de hemorragia externa o interna)
Actualización! En caso de contacto con caso confirmado se considerará como criterio clínico toda fiebre por encima de 37,7ºC. Se ha de considerar sospechoso a pacientes que hayan tomado antitérmicos previamente que puedan haberla enmascarado.

Criterio epidemiológico 
Al menos uno de los siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de síntomas:
  1. Estancia en una de las áreas donde ha habido casos de Ébola (FHVE1), es decir a día de hoy Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona y Lagos-Nigeria
  2. Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales / muestras biológicas. 


¿Qué errores que han sucedido?

Durante el caso de Teresa ha ocurrido una cadena de errores muy graves. Según la información que aparecía hoy en El Pais, la auxiliar e 30 de septiembre la auxiliar contacta con el servicio de prevención de riesgos laborales porque tiene fiebre, aunque estrictamente no cumplía el criterio de fiebre, al haber estado tan en contacto con un enfermo fallecido de ébola se debería haber sido más precavido y haberla puesto en cuarentena en el hospital mediante traslado especial con protección y aislamiento. La paciente es derivada al ambulatorio y el personal sanitario no activa los protocolos de Ébola ni toma medidas de protección al no comunicar la paciente sus antecedentes, ni procede al cierre y desinfección de la consulta donde fue atendida. En este punto es clave la colaboración ciudadana avisando de su situación desde su entrada al centro al personal administrativo, médico o enfermera que primero le atienda y antes de entregarle cualquier documento o darle la mano evitando tocar mostradores, puertas y a otras personas. Posteriormente la paciente al empeorar vuelve a consultar con el servicio de prevención de riesgos laborales del Hospital el día 2. Incompresiblemente la dejan en casa. El dia 6 de Octubre, ante su empeoramiento vuelve a llamar y se la deriva al Hospital de referencia de zona en un traslado con ambulancia convencional sin la protección que indican los protocolos de traslado de pacientes sospechosos de Ébola, en vez de ser derivada directamente al hospital de referencia de Ébola que era el Carlos III. Además hemos sabido que la ambulancia no fue desinfectada y siguió trasladando a 6 pacientes mas durante el día cuando debería haber sido inutilizada hasta su total desinfección.
Como vemos, como red de vigilancia y asistencia hemos cometido muchos fallos que no se pueden repetir, por mala organización desde los órganos de gobierno, por inexperiencia, falta de formación adecuada e información, y por pensar que era improbable que se diera un caso en nuestro país. Habría que depurar responsabilidades, que seguramente están mucho más arriba del excelente personal sanitario que tenemos, pero lo más importante es que aprendamos de los errores para que no vuelvan a ocurrir y que en todos los centros de atención primaria, centros de urgencias y hospitales se repasen los protocolos de actuación, se detecten las lagunas y puntos no claros y se comuniquen. Sería recomendable hacer simulacros con diferentes escenarios de cada centro para entrenar mejor al personal. Como decía Albert Einstein, "Aprendizaje es experiencia, todo lo demás es información", o sea que lo que haces se aprende, pero lo que se lee se olvida.


¿Qué nos debe quedar claro después de este caso para prevenir el contagio de Ébola?

  1. El Ébola es una enfermedad relativamente poco contagiosa y no debe cundir el pánico. Que se extienda la infección en España es muy improbable. Se contagia mediante contacto directo con secreciones corporales o material contaminado sobre piel con heridas o mucosas íntegras. Parece difícil el contagio por via aérea habitual. La mortalidad elevada de la enfermedad entre la población de los países afectados por la epidemia actual está directamente relacionada con las condiciones sanitarias de los países en los que la epidemia está activa. Es decir en nuestro país sería mucho más baja.
  2. Cualquier persona que haya viajado a una zona con epidemia de ébola o haya estado en contacto con enfermos de ébola o sus secreciones o muestras sanguíneas deberá permanecer en el país y tomarse la temperatura 2 veces al día durante 21 días tras el último contacto, y si tiene fiebre mayor o igual a 38ºC contactar telefónicamente con los servicios de urgencias, 061, ambulatorios o servicios de prevención de riesgos en caso de sanitarios expuestos para hacer una valoración a distancia real del riesgo. Si se confirma que cumple criterios clínicos y epidemiológicos se active el traslado directamente sin que se contacte presencialmente en el centro evitando riesgos de contagio innecesarios
  3. Si se acude a un centro de salud o de urgencias se ha de informar sobre que se tiene fiebre y la situacion de riesgo (haber viajado a países con Ébola o atendido o contacto con personas infectadas) a la persona que atienda en admisiones, ya sea el personal administrativo, la enfermera o el médico, antes de darles ningún documentopara activar el protocolo del centro lo antes posible, aislar al paciente y evitar el riesgo de contagios al personal administrativo y sanitario del centro u otros pacientes.
  4. El personal sanitario que atienda al caso sospechoso en el centro ha de hacer la valoración con el equipo de protección especial, tomando únicamente la temperatura, desechando el termómetro y el resto del equipo una vez finalizada la atención, y evitando el resto de exploraciones que ya serán realizadas en el Hospital. Inutilizar el box de exploración hasta su desinfección. Los compañeros del Hospital Vall de Hebrón nos han hecho este video explicativo
  5. Utilizar solución desinfectante para manos antes y después de cada contacto con el paciente sospechoso, incluido personal administrativo que atienda en el mostrador en un primer momento. Hay que evitar tocar con el equipo que ha estado en contacto con el paciente ratones de ordenado, teclados, sillas mesas, pomos de puerta, oftalmoscopios, otoscopios, cajones, recetas pantallas y el resto de componentes de la consulta para facilitar su desinfección posterior. Extremar las medidas de higiene!! Recuerda los 5 momentos en la higiene de manos al atender a enfermos!
  6. Momentos de higiene de manos para cualquier enfermedad

  7. Se comunicará al centro de vigilancia epidemiológica y se procederá al traslado mediante ambulancia con protección especial siguiendo los protocolos establecidos. 
  8. Una vez en el hospital se seguirán los protocolos hospitalarios, yo al ser medico de familia los desconozco, pero intentaré ampliar la información mas adelante.
  9. Podéis consultar toda la información actualizada en la pagina web creada por el comité de crisis de Ébola del ministerio de Sanidad de España en este enlace.
  10. Hemos detectado lagunas de información en los protocolos de actuación al llevarlos a la práctica que deberían de solventarse, como las instrucciones para retirar los equipos de protección de forma segura en centros de primaria que son deficientes en explicación de la secuencia y que no se han realizado de forma práctica, y que parecen haber sido lo en este caso el motivo de contagio. Ha de corregirse lo antes posible.
Desde este blog le deseo a la auxiliar y a su marido una rápida y total recuperación y todo mi reconocimiento a su valentía y profesionalidad al atender junto al reso de personal sanitario del Hospital Carlos III de Madrid al religioso Miguel Pajares y al misionero Manuel García Viejo,  los pacientes fallecidos de Ébola en España. Iré actualizando la entrada con más información.

Atención! Estas indicaciones no son un protocolo de actuación completo, son solo orientativas para la población general. Por favor, si eres personal sanitario léete el protocolo de tu centro y actúa en consecuencia, (no lo dejes en el e-mail sin leer!)



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Mas información y fuentes:

  1. Comité Especial para la gestión del Enola. Ministerio de Sanidad España
  2. Ébola. Agencia de Salud Pública de Cataluña (de momento solo catalán). 
  3. Preguntas frecuentes sobre la enfermedad por el virus del Ebola OMS (castellano)
  4. Procedimiento delante de un caso sospechoso de virus de Ébola. ASPC
  5. Video Ébola ¿cómo se coloca y se quita el equipo de protección para atender a pacientes con ébola?
  6. Ébola. Fiebre hemorrágica por el virus del Ébola. Canal Salut Generalitat de Catalunya (de momento solo catalán). 
  7. Nota informativa sobre primer caso de contagio Ébola en Europa. Agencia Salud Pública de Cataluña (catalán)
  8. Ébola OMS (castellano)
  9. Una cadena de errores cuestiona la actuación en el caso de ébola

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