lunes, 9 de febrero de 2015

¿Tengo el colesterol elevado pero mi médico no me trata? Nuevas guias de riesgo cardiovascular, cuando tratar y cuando no tratar. Obsesionados con tratar el colesterol (3)

Tinc el colesterol elevat però el meu metge no em tracta? Noves guies de risc cardiovascular, quan tractar i quan no tractar. Obsessionats amb tractar el colesterol (3)

Las estatinas son los tratamientos más usados para bajar el colesterol. Fuentes

Es el pan nuestro de cada día en la consulta tomar decisiones sobre tratar o no tratar el colesterol. Este tipo de decisiones no dependen únicamente del nivel de colesterol, tampoco como vimos del cálculo del riesgo cardiovascularsi no de muchos otros factores de riesgo que hoy analizaremos. En el último año y medio, la aparición de nuevas y polémicas guias sobre el riesgo cardiovascular y dislipemia, están modificando la tendencia a no tratar a personas sanas (prevención primaria) que había en los últimos años hacia estrategias más agresivas.

En la primera parte de esta entrada (Obsesionados con el colesterol 1) vimos los tipos de colesterol, los tipos de pacientes según su riesgo y algunas medidas para el control del colesterol sin medicamentos. En la segunda hice un repaso sobre el riesgo cardiovascular y las diferentes formas de cálculo. Hoy voy a intentar aclarar, sobre todo a las personas no sanitarias, las claves de este problema, y por qué muchas veces antes dos personas con el mismo nivel de colesterol, a uno decidimos tratarle y a otro no. También orientar a los compañeros médicos de familia sobre la forma a mi parecer más sensata de seleccionar a quienes tratamos, después de la publicación de las nuevas guías para el manejo del riesgo cardiovascular americanas (ATP IV)(2) e inglesas (NICE)(3) que no han hecho más que sembrar la incertidumbre, digan lo que digan las guías de los sistemas autonómicos de salud y sus objetivos, en estos años de crisis fuertemente marcados por criterios economistas, o las nuevas guías excesivamente medicalizadoras.

Personas cada ver más polimedicadas

En los últimos 15 años se ha incrementado continuamente el número de personas tratadas de colesterol. Niveles de normalidad cada vez más bajos, cifras objetivo cada vez más bajas y decisiones basadas sólo en los niveles de colesterol, han hecho que millones de personas que no se benefician del tratamiento lo tomen, y en cambio muchas que si lo harían, no lo estén recibiendo debido a una mala selección de pacientes. Parecía que esta situación estaba a punto de cambiar, según el artículo Cholesterol limits lose their lustre (1)  publicado en febrero de 2013 en la revista Nature, pero los nuevos "paneles de expertos" (muchos con importantes conflictos de intereses con la industria farmacéutica) que han elaborado las actualizaciones de las guías más importantes (ATP IV y NICE), finalmente se han decidido por ampliar aún más el numero de personas a las que se recomienda ser tratados de colesterol, pasando las nuevas estatinas muchísimo más caras a tener un sitio destacado que hoy en día no tienen, y dejándose de recomendar estatinas mucho más baratas que debido a su bajo precio y los genéricos, deja de ser negocio para la industria farmacéutica.


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Nuevas guías de riesgo cardiovascular: ATPIV IV y NICE 2014

A finales de 2013 se actualizaron las guias americanas ATP IV (2) levantando una gran polémica al proponer un tratamiento masivo del colesterol. La comunidad científica está dividía entre los que se echan las manos a la cabeza porque supone tratar a millones de personas y muchas de ellas de forma innecesaria, y los defensores de reducir el colesterol a toda costa independientemente de otros factores de riesgo, porque consideran que los tratamientos son seguros y con pocos efecto secundarios y que por tanto ¿qué más da tomar una pastilla más?. Las farmacéuticas se frotaron las manos.... Y las revistas y blogs médicos más críticos contraatacaron con sus análisis más imparciales.

NICE guias de práctica clinica excelencia
Web del NICE (National Institute for health and Care Excellence. UK)
En julio de 2014 se actualizaron las guias inglesas NICE (3), siguiendo la linea de las americanas, que tambien incrementan de forma significativa la necesidad de tratamiento, aunque incluyen algunas novedades que pueden ser interesantes.

A finales de enero de 2015 ha salido un Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias (4), que de momento aconseja seguir usando las guías europeas de prevención cardiovascular de 2012 basadas en SCORE (5), pues tienen una mejor evidencia que las anteriores, y están adaptadas a la población española.


Inexactitud de las tablas para calcular el riesgo cardiovascular

Como hemos visto en la entrada anterior, y contrariamente a lo que piensa la mayoría de los pacientes, la decisión de tratar o no el colesterol, no se basa en los niveles de colesterol  sino que se hace en base al cálculo del riesgo cardiovascular o coronario. En España la más usadas son  las REGICOR y tablas las europeas SCORE adaptadas a poblaciones de bajo riesgo (6), cada una de ellas con sus pros y sus contras. Hasta 2013 se ha considerado que en personas sanas, el tratamiento solo aportaba beneficios a personas con riesgos calculados moderados y alto, recomendandose tratar a personas con riesgos en tablas REGICOR mayor al 10% (7) SCORE mayor al 5%. Pero este criterio deja sin tratamiento a personas con alto riesgo que se clasifican de forma errónea como de bajo riesgo por las tablas pues sólo tienen en cuenta la edad, el colesterol, las cifras de tension arterial, la existencia de habito tabáquico y la presencia de diabetes.

Las tablas infravaloran el riesgo de las personas con hiperlipidemias familiares, personas con colesterol total >300 o colesterol-LDL >240), las que tienen antecedentes familiares de primer grado de enfermedad cardiovascular precoz ( hombres antes de los 55 años, mujeres antes de los 65) y los diabéticos tipo 1 y 2 con nefropatia, por lo que a estas personas deberían de tratarse siempre si tienen dislipemia. Pero no son los únicos.


Nuevas guias Inglesas NICE de tratamiento de la dislipemia 2014. Mejores tablas, menor punto de corte

Hace años que se reclaman nuevas formas de clasificar el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes. Tanto las nuevas guias ATPIV como las NICE nos ofrecen nuevas calculadoras de riesgo cardiovascular que incluyen nuevos factores de riesgo que antes no se tenían en cuenta. Por ejemplo la calculadora QRISK 2014 (9) del NICE (solo validada para población inglesa) tiene en cuenta además de los factores habituales como
  1. Edad y sexo
  2. Colesterol total/HDL
  3. Cifra de Tension arterial Sistolica
  4. Presencia de diabetes
  5. Tabaco
otros factores que incrementan el riesgo real de las antiguas tablas como son:
  1. Etnia
  2. La intensidad del hábito tabáquico: No fumador, ex fumador, fumador menos 10 cigarros, entre 10-20 o más de 20.
  3. Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular precoz <60 años
  4. Enfermedad renal crónica (FG <60)
  5. Existencia de fibrilacion auricular
  6. Estar en tratamiento para hipertensión (pues a un mismo nivel de tension arterial no es igual estar en tratamiento o no)
  7. Presencia de artritis reumatoide
  8. Índice de masa corporal (Obesidad)
  9. Infeccción por el VIH
De este modo la calculadora establece mejor el riesgo cardiovascular que las antiguas. Pero al mismo tiempo los expertos del NICE han decidido reducir el punto de corte para tratar a la mitad, es decir de Framinham 20 a 10 (que equivale reducirlo a 5 en nuestras guias REGICOR), y este es el punto más polémico de las nuevas recomendaciones. Como nos advierte @javierpadillab desde su blog médico crítico en su entrada Colesterol, estatinas-para-todos y evidencias tuertas(10), un simple vistazo a la calculadora y 10 minutos de simulaciones, nos damos cuenta de que con estas recomendaciones, obliga a tratar a todos los hombres mayores de 60 años independientemente del nivel de colesterol que tenga, o más jóvenes si tienen hipertensión o diabetes. Las críticas por parte de revistas médicas (12,13) y otros blogs especializados como Primum Non Nocere del médico de familia Rafa Bravo @rafabravo (¿Más de mil millones de personas tomando estatinas?) o  "Sala de lectura" del farmacólogo de Atención Primaria Carlos F. Oropesa @rincondesisifo,  han sido masivas, ya que deja de haber personas normales o sanas y se sobremedicaliza a la población innecesariamente.

polimedicacion seguridad paciente medicamentos no los tomes a la ligera ministerio sanidad
Campaña contra la autoeducación y la polimedicación. Ministerio de Sanidad

¿Recomendar tratar a todas las personas a partir de una edad es una buena recomendación? Desastrosas experiencias previas

En medicina no es la primera vez que asistimos a recomendaciones radicales de este tipo. En los últimos 10-15 años hemos vivido situaciones similares en otras enfermedades como la hipertensión y la diabetes. Recomendaciones de reducción de la tensión por debajo de 140/90 en población general, 130/80 en diabéticos o 120/70 en pacientes con insuficiencia renal que se hicieron hace unos años, y precisamente el año pasado tuvieron que dar marcha atrás y subir los niveles de recomendación  debido a que se observó que la medida era más perjudicial que beneficiosa (riesgo de empeoramiento de insuficiencia renal, angor, ICTUS y muerte en general).

Lo mismo ocurrió con el control de la diabetes cuando se propuso tratamiento intensivo para todo el mundo para alcanzar niveles de hemoglobina glicosilada muy reducidos (<6,5), hasta que se observó que el exceso de tratamiento que era necesario producía más riesgos para la salud que beneficio, de nuevo dando marcha atrás pasados uno años y relajando las recomendaciones.

¿Estamos ante una situación similar con el colesterol? Yo creo que si, cualquier recomendación que implique tratar a toda la población a partir de una edad no es buena pues no contempla que exista una normalidad a esas edades, por mucho que las estatinas sean bastante seguras no están exentas de riesgos secundarios (dolores musculares, hepatitis, trastornos de la memoria (17), aumento de riesgo de diabetes (17), insomnio, caida de cabello...) e interacciones potencialmente peligrosas con otros medicamentos (18). Además están las variables y estudios utilizados como referencia para hacer las nuevas recomendaciones, que yo no entraré a discutir pues no soy el más experto en ello, pero por sentido común me uno a la corriente que la considera excesiva.


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Ante esta situación, ¿cual es la postura más lógica para tomar decisiones sobre tratamiento del colesterol?

Que necesitamos nuevas calculadoras de riesgo cardiovascular que incluyan más factores de riesgo es evidente, y las guias españolas de varios servicios de salud autonómicos basadas en REGICOR necesitan una actualización urgente. Pero reducir el punto de corte a 5 para toda la población es excesivo pues seguiremos hipertratando a muchas personas que no lo necesitan 1 de cada 20. El riesgo cardiovascular es un continuum, por lo que no se puede establecer un nivel de riesgo bajo o alto exacto a partir del cual no existe o empieza el riesgo, son puntos de corte arbitrarios que se establecen como más coste-efectivos-seguros.

En enero de este año 2015, el comité español interdisciplinario de prevención cardiovascular y la sociedad española de cardiología (4) ha recomendado continuar usando las guías europeas de prevención cardiovascular de 2012 por considerarlas basadas en mejores evidencia científicas y estar más adaptadas a la población Europea. Por lo tanto parece lo más adecuado seguir estas recomendaciones. A pesar de ello, las nuevas guías introducen algunos cambios que pueden ser interesantes en la valoración global del riesgo de pacientes con riesgos intermedios (REGICOR 5-10 o SCORE 1-5) y así seleccionar mejor a los pacientes de alto riesgo mal clasificados.


Semana del corazón factores de riesgo cardiovascular
Cada pieza cuenta. Semana del Corazón.
Fundación Española del corazón y Sociedad Española de cardiología

Basándome en mi sentido común y la experiencia clínica, lo que aconsejo es quedarnos con lo bueno de las recomendaciones de la ATP y NICE para hacer una selección más adecuada de la población de riesgo, y una vez seleccionado este subgrupo de población, plantearnos el tratamiento con nivel de corte de riesgo cardiovascular más bajo, que oscile entre 5-7,5 en REGICOR sólo para esa población. Para el resto de personas sin factores de riesgos en prevención primaria, seguiría usando las mismas recomendaciones de ahora (es decir, punto de corte en 10 REGICOR / 5 SCORE)

De las guías NICE me quedaría con lo siguiente (puntos de corte para REGICOR!!):
  • Usar el colesterol no-HDL en vez de el LDL (pues valora las partículas pequeñas más aterogénicas) con unos límites 30 mgr/dl superiores a los que usábamos con el LDL.
  • Tratar a todos los pacientes con insuficencia renal cronica que tengan un filtrado glomerular menor de 60 independientemente edad o colesterol (esta recomendación ya la incluye las guías europeas), especialmente si existe proteinuria.
  • En diabeticos, seguir tratando en función del riesgo cardiovascular como hasta ahora (14), pero reducir el límite para tratar a 5-7,5 en diabéticos de larga evolución (más de 10 años) sobre todo si tienen mal control ( y no solo por la presencia de diabetes como recomienda la ATP IV) o son diabeticos tipo 1.
  • Tratar hasta los 84 años si la esperanza y calidad de vida es alta. Podría se más si fuman y son hipertensos. A partir de 85 años parece no aportar beneficio en la población general. Hasta ahora se consideraba que en mayore sde 80 años no estaba justificado seguir tratando.
  • Las tablas subestiman el riesgo de personas con obesidad mórbida, VIH, enfermedades autoinmunes, toma de antipsicóticos o corticoides, los pacientes que ya reciben tratamiento antihipertensivo o que acaban de dejar de fumar. Por lo tanto habría que valorar tratar a partir de 5-7,5
De lo que recomiendan las guias ATP IV me parece adecuado:
  • Tratar a todas las personas con LDL >190 (en vez de 240 como se consideraba antes) independientemente del riesgo cardiovascular y la edad (a partir de los 21 años). Si usamos el colesterol no-HDL correspondería a 220
Según otras recomendaciones se consideran pacientes con riesgo infravalorado y por tanto susceptibles a reducir el punto de corte en REGICOR a 5-7,5:
  • Fumadores activos o que lleven menos de 5 años sin fumar.
  • La combinación de colesterol con varios factores de riesgo cardiovascular no controlados (tabaco, diabetes, hipertensión, obesidad y sedentario
  • Pacientes con síndrome metabólico.
  • Personas sedentarias o sometidos a un estrés psicoemocional excesivo (ejecutivos, agente de bolsa, personalidad A...),  por supuesto intentando primero el aumento de ejercicio y técnicas de reducción de estrés. Evitemos caer en la simplificación colesterocentrica de la enfermedad cardiovascular, la cual es multifactorial.
  • La coexistencia de colesterol HDL bajo y triglicéridos altos (dislipemia aterogénica) pues tiene incrementado el RCV (15). También si solo se altera uno de ellos.
  • La existencia de arteriosclerosis asintomática detectada por por ecografia o índice brazo tobillo (riesgo relativo se multiplica por 2,35 (16)

Como ya hemos dicho, los pacientes con colesterol elevado y antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz (padre <55 años, madre <65 años), hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia, pacientes con colesterol total >300 o cLDL > 240 mg/dl y diabéticos con nefropatia u personas con otras lesiones de órganos diana (asociados a diabetes o hipertensión) están excluidos de las tablas de riesgo y precisaran tratamiento siempre.

Por el contrario, aquellos pacientes con colesterol elevado y colesterol HDL (bueno) por encima de 65 pueden no necesitar tratamiento a pesar de tener niveles alto de colesterol total y LDL siempre que los triglicéridos sean normales.


¿Hasta que nivel hay que reducir el colesterol? ¿Qué estatina usar?

Las dos nuevas guías eliminan los objetivos fijos de reducción de colesterol. En esto si parece que hay bastante consenso, no hay que alcanzar una cifra de colesterol-LDL menor de 100 o 70 como objetivos en prevencion 2º si no reducir el colesterol no-HDL el 40% (NICE) o LDL 50% (ATP IV) y al 30% en prevención primaria. El efecto beneficioso de la terapia parece estar en el procetaje de reducción de colesterol que se consigue en cada persona y no en una cifra exacta de colesterol  LDL que se ha de alcanzar igual para todos. Ambas guías recomiendan dosis de estatinas fijas, en prevención primaria de moderada intensidad simvastatina 20-40 o atorvastatina 10-20 (reduccion de 30%), y en prevención secundaria de alta intensidad atorvastatina 40-80 o rosuvastatina 10-20 (reduccion 40-50%), si bien la rosuvastatina a pesar de su éxito comercial injustificado, tiene más riesgos de efectos secundarios presentando un mayor riesgo de desarrollo de diabetes, rabdomiolisis y empeoramiento de la funcion renal y sedimento urinario que el resto de estatinas (20). Por el contrario la olvidada pravastatina, presenta muy buen perfil metabólico mejorando la resistencia a la insulina y reduciendo la glicada (20)


Una dieta predominantemente vegetariana y más ejercicio, claves para una buena salud cardiovascular
Fuente de la imagen: dietas.net

Últimas recomendaciones

A pesar de haber incrementado el número de pacientes a tratar con estas recomendaciones basadas en mi sentido común (espero que acertadas), todavía nos quedaran un buen numero de pacientes con riesgo cardiovascular bajo en los que no será necesario tratar, y para ellos (y para todos los demás por supuesto) es más importante controlar la dieta, dejar de fumar, reducir el estrés y practicar algún tipo de meditación/mindfulness/técnica de relajación, controlar la tensión, hacer ejercicio y reducir el sobrepeso, antes que tratar el colesterol, y mucho! Pensemos que dejar de fumar es mucho más efectivo para reducir el riesgo cardiovascular que cualquier tratamiento médico, y que por tanto se pueden evitar las pastillas si se deja el tabaco.

Y por supuesto, antes de decidir tratar o incrementar dosis de fármacos para el colesterol, hay que dar la oportunidad de bajarlo con la dieta y con cambios de hábitos de vida, los cueles son los  verdaderos tratamientos definitivos. En la mayoría de los casos no va de 3 meses retrasar el inicio y que el paciente pueda comprobar como su esfuerzo ha tenido resultados para evitar los medicamentos. 

Como vimos, una dieta vegetariana correctamente planificada se asocia a menor incidencia de enfermedades cardiovasculares, colesterol total y HDL, diabetes, hipertensión y síndrome metabólico (19), y puede ser una opción a considerar incluso si sólo se practica el vegetarianismo flexible. Además aporta muchos beneficios al medio ambiente.
    Por tanto prudencia y sentido comun, las calculadoras nos orientan, pero el perfil de riesgo ha de valorarse de forma global, teniendo en cuenta el resto de factores que hemos ido viendo en las distintas guías.

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    Conclusiones

    • Necesitamos mejores formas de identificar a pacientes con riesgo cardiovascular elevado en las franjas en que las tablas actuales sitúa a las personas de bajo riesgo.
    • Las calculadoras de riesgo sólo nos orientan, el perfil de riesgo hay que valorarlo de forma global.
    • Las actualizaciones de la ATP IV y NICE no son adecuadas para la población española y promueven la sobremedicalizacion de población sana, exponiéndoles a riesgos de forma innecesaria, por lo que deberíamos seguir usando las recomendaciones europeas basadas en SCORE para países de bajo riesgo o las guías españolas basadas en REGICOR.
    • Debemos tratar siempre a personas con colesterol LDL >190, enfermedad renal crónica con FG <60 o proteinuria.
    • Sería adecuado reducir el nivel de riesgo para a tratar a REGICOR 5-7,5 o SCORE 2,5 en personas con diabetes de más de 10 años de evolución o menos si existe mal control continuado, obesidad mórbida, VIH, enfermedades autoinmunes (en especial artritis reumatoidea), toma continuada de antipsicóticos o corticoides, los pacientes que ya reciben tratamiento antihipertensivo, los fumadores activos o que lleven menos de 5 años sin fumar, los pacientes diabéticos, con síndrome metabólico, la personas sedentarias o con estrés psicoemocional excesivo, pacientes con colesterol HDL bajo y triglicéridos altos (dislipemia aterogénica), alteraciones de los índices aterogénicos  o si constatamos la existencia de arteriosclerosis asintomática detectada por por ecografia o Índice brazo tobillo. 
    • Los pacientes con colesterol elevado y antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz (padre <55 años, madre <65 años), hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia, pacientes con colesterol total >300 o cLDL > 240 mg/dl y diabéticos con nefropatía están excluidos de las tablas de riesgo y precisaran tratamiento siempre. 
    Advertencia: estas recomendaciones son solo orientativas y no sustituyen a las recomendaciones individualizadas realizadas por tu médico. Antes de tomar decisiones sobre la necesidad o no de tomar tratamiento, consúltalo con tu médico de familia e infórmate de tu riesgo cardiovascular.

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    1. Tipos de colesterol y tipos de pacientes. Obsesionados con el colesterol (1): colesterol bueno, colesterol malo y riesgo cardiovascular 
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    Referencias

    1. Cholesterol limits lose their lustre. Revista Nature. Traduccion al español comentada en el post del blog Sala de lectura parte 1 y 2
    2. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25_PA):2889-2934. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 
    3. NICE Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease July 2014 
    4. Posicionamiento del comité espanñol interdisciplinario de prevención cardiovascular y la sociedad española de cardiología en el tratamiento de las dislipemias. divergencia entre las guías europea y estadounidense. Clin Invest Arterioscl. 2015;27(1):36-44.
    5. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012)
    6. Riesgo Vascular. Diferencias SCORE Regicor. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus.
    7. Guia para el manejo del colesterol y riesgo coronario. Institut Català de la Salut
    8. Utilidad del índice aterogénico en la predicción de enfermedad coronaria prematura. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis Vol. 19. Núm. 03. Mayo 2007 doi: 10.1016/S0214-9168(07)74187-6
    9. Herramienta QRISK de cáculo de riesgo carduovascular.
    10. Colesterol, estatinas-para-todos y evidencias tuertas. http://medicocritico.blogspot.com.es/2014/08/el-futuro-era-esto-farmacos-contra-el.html
    11. (NICE) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN 1ª Y 2ª DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. Sala de Lectura. El Rincon de Sisifo
    12. Estatinización o el discreto encanto del colesterol LDL. AMF 2014;10(1):59-60
    13. La tentacion estatinizar al mundo. riesgo diabetes, conflictos intereses paneles expertos. AMF 2014;10(7):407-414
    14. Diabetes Mellitus: actualización, novedades y controversias. AMF 2012;8(3):124-134
    15. Guía Clínica para la detección, diagnóstico y tratamiento de la Dislipemia aterogénicaen Atención Primaria
    16. Dislipemias. Manejo de las dislipemias en atención Primaria. Grupo de Trabajo de Dislipemias de la semFYC (2012).
    17. La FDA difunde su advertencia sobre los riesgos de las estatinas. FDA.
    18. Interacciones farmacológicas de las estatinas. Atencion Primaria. Vol. 31. Núm. 04. 15 Marzo 2003.
    19. Dieta vegetariana equilibrada (1): Carnívoros, omnívoros o herbívoros ¿Qué dieta es mejor? Medicina de Familia en la Red.
    20. Rosuvastatin: winner in the statin wars, patients’ health notwithstanding. BMJ 2015;350:h1388 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h1388 (Published 17 March 2015) 

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