Obsesionados con el colesterol (1): Tipos de colesterol y de pacientes (colesterol bueno, colesterol malo y riesgo cardiovascular)

Tipus de colesterol i tipus de pacients. Obsessionats amb el colesterol (1): Colesterol bo, colesterol dolent i risc cardiovascular

colesterol, dieta rica en grasas y salud cardiovascular
Fuente protocolo.com.mx

Hace un mes asistía indignado a un anuncio de televisión de una marca de productos lácteos donde el seleccionador nacional de fútbol afirmaba que todos debíamos de tener el colesterol a menos de 200 para tener una buena salud y, obviamente, la solución era uno de los productos de dicha marca. Por desgracia el anuncio sigue por la televisión a pesar de su falta de rigor científico, pero aquel anuncio me animó a escribir este post.

¿Es tan malo el colesterol? ¿Cuál es el nivel de colesterol recomendable? ¿A partir de qué nivel se ha demostrado que sea beneficioso tomar tratamiento? Intentaré responder a estas preguntas a lo largo de 3 entradas, repasando los tipos de colesterol, el concepto y cálculo del riesgo cardiovascular, y cuáles son las nuevas recomendaciones sobre tratamiento del colesterol y si son adecuados los nuevos cambios respecto a lo que veníamos haciendo hasta ahora en España. Os aviso que en determinadas situaciones no existe un consenso claro de cuando hace falta comenzara  tratar a personas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. Comencemos por ver los tipos de colesterol, los tipos de pacientes y algunos consejos para reducir el colesterol sin medicamentos.

Tipos de colesterol

Antes de empezar aclaremos conceptos. Cuando hablamos de colesterol podemos referirnos a 4 cosas:
  1. Colesterol totalpuede ser normal hasta 240 mg/dl en población general, aunque es aconsejable menos de 200 mg/dl. Por encima de 200 se debe mirar si está alto el colesterol bueno o el malo.

  2. Colesterol LDL o "malo": Se considera normal en la población general hasta 160 mg/dl, aunque es aconsejable que esté por debajo de 130 mg/dl. Cuanto más bajo esté suele ser mejor.

  3. Colesterol no-HDL: hoy en día se prefiere al colesterol LDL (1) pues incluye también a particulas de colesterol pequeñas y densas que son más aterogénicas (perjudiciales). Es aconsejable que sea menor de 160 mgr/dl aunque puede ser normal hasta 190 en la población general.

  4. Colesterol HDL o "bueno": Es aconsejable que sea mayor de 40 mg/dl en hombre y 50 mg/dl en mujeres. Cuanto más alto mejor. 

Índices aterogénicos

No sólo es importante el nivel de colesterol, si no la proporción existente entre cada tipo y también su relación con los niveles de triglicéridos, otro tipo de "grasa" de la sangre. Estas relaciones entre los distintos tipos de lipoproteinas y triglicéridos es lo que se denomina índices aterogénicos.
índice aterogénico riesgo cardiovascular colesterol triglicéridos
Diferentes índices aterogénicos que pueden ser orientativos
Guía Clínica para la detección, diagnóstico y tratamiento de la Dislipemia aterogénica en Atención Primaria
Existen varios índices, pero el más usado es la proporción de colesterol HDL respecto al colesterol total y se calcula dividiendo el colesterol total/colesterol "bueno" HDL. Se considera normal menor a 5 aunque se aconseja en hombres menor a 4,5 y mujeres menor a 4. Indica como de dañino es el colesterol que tenemos. A mayor colesterol bueno HDL, menos nos perjudica el colesterol. También comienzan a darse mayor importancia a los índices que relacionan el colesterol HDL con el nivel de triglicéridos, como el cociente TG/cHDL, para evaluar la cantidad de partículas de colesterol pequeñas y densas, la denominada dislipemia aterogénica.

La gráfica siguiente nos muestra que a partir de ciertos niveles de colesterol HDL (más de 65), el incremento de colesterol malo LDL no se acompaña de aumentos del riesgo cardiovascular muy significativo. El colesterol bueno HDL nos protege del colesterol malo LDL, por lo que con frecuencia, no hace falta dar tratamiento a personas con colesterol HDL "bueno" muy alto.
riesgo de enfermedad cardiovascular segun nivel de colesterol LDL y HDL Framingham
Estudio Framingham. Tomada de la Sesión Novedades en riesgo cardiovascular CAP Sants 2011 
Dr. Emili Ros. Hospital Clinic Barcelona.

A modo de curiosidad, podéis calcular varios de estos índices en la siguiente entrada Calculadora de índices aterogénicos.


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Hipertratamientos. Pacientes sobremedicados

En los últimos 15 años hemos asistido a una auténtica lucha por reducir los niveles de colesterol en la población. Administraciones sanitarias, médicos, farmacéuticas, industria alimentaria y al final también los pacientes, se han lanzado contra el colesterol como si fuera el motivo único de que la gente tenga infartos o ICTUS. Niveles de normalidad que se han ido reduciendo de forma continuada en los últimos años forzando a tratar a más y más gente, cuando la normalidad en esto del colesterol es muy relativa y depende de muchos factores.
Decir que un nivel normal o aconsejable de colesterol es tal o cual (como veremos en el siguiente punto) no quiere decir que sea necesario tratar si se supera esta cifra, pero sería la situación ideal a conseguir sin medicinas. La cifra de colesterol no marca la necesidad de tratar o no a no ser que sea muy muy alta, no es tan matemático, es decir, a un mismo nivel de colesterol una persona puede requerir tratamiento y otra no, depende del riesgo cardiovascular individual. En cambio se ha venido usando como motivo único para iniciar tratamiento.

Igualmente se marcaron unas cifras objetivo cada vez más estrictas que precisaban de tratamientos cada vez más potentes y para mas situaciones clínicas sin clara evidencia como la diabetes. En la segunda parte analizaremos que ha ocurrido con las nuevas recomendaciones y las consecuencias que van a tener.

    Riesgo cardiovascular y tipos de pacientes

    Antes de tomar una decisión sobre la necesidad de tratarse o no, debemos diferenciar 3 tipos de pacientes:
    1. Pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto: son aquellos que ya han tenido alguna enfermedad cardiovascular (infarto, angina de pecho, claudicacion intermitente o arteriosclerosis significativa) o cerebrovascular (ICTUS, trombosis cerebral), a los cuales llamamos prevención secundaria, y las personas con hipercolesterolemias familiares hereditarias (cifras muy altas de colesterol, generalmente mayores a 320 de colesterol total o 240 de colesterol LDL), Insuficiencia renal con filtrados glomerulares menores a 60, diabetes tipo 1 o 2 e Hipertensos con lesión establecida de órgano diana. Estas personas necesitarán tratamiento prácticamente siempre 
    2. Pacientes con un riesgo cardiovascular mayor a la poblacion general:
      • Diabéticos: existe controversia a cerca de cuando se debe empezar a tratar y hasta cuanto debemos de reducir su colesterol. En general decidiremos en funcion del calculo de riesgo cardiovascular. Para ellos consideraremos normal un colesterol LDL menor a 130 y aconsejable menor de 100. También dependerá del grado de control de la diabetes, de si es tipo 1 o tipo 2, el tiempo de evolución (más de 10 años o menos) y presencia de complicaciones como nefropatía diabética. A peor control, más tiempo de evolución y presencia de complicaciones, mayor necesidad de tratamiento (3). Por ejemplo, los diabéticos con nefropatia (afectación del riñón) se consideran de alto riesgo y precisan ser tratados como en el grupo 1
      • Personacon antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz ( es decir, antecedentes familiares de angina, infarto o ICTUS en el padre antes de los 55 años o la madre antes de los 65 años) necesitan controles más estrictos de colesterol que las personas sin ellos. Establecer un objetivo de control LDL menor a 130 (No-HDL <160) parece razonable y si es necesario se iniciará tratamiento independientemente del riesgo cardiovascular que tengan ya que las gráficas infravaloran el riesgo de estos pacientes.
      • Pacientes con otros factores de riesgo añadidos o enfermedades asociada a mayor riesgo cardiovascular: fumadores o que acaban de dejar hace menos de 5 años, obesos, hipertensos o en tratamiento para la hipertensión, sedentarios, con enfermedades autoinmunes, fibrilación auricular, sometidos a gran estrés psicoemocional, pacientes en tratamiento por VIH, antipsicóticos o corticoides.
    3. El resto, osea la mayoría de nosotros, personas sanas que en los análisis tienen el colesterol alto. La necesidad de tratamiento no vendrá determinado por el nivel de colesterol (incluso aunque esté alto), sino por el riesgo cardiovascular calculado por tablas específicas como veremos en la segunda parte de la entrada.


    Doctor vengo a hacerme los análisis del año del colesterol

    Otra cuestión que también preocupa mucho es el "doctor vengo a hacerme los análisis de colesterol de cada año", pero.... ¿Realmente hacen falta controles anuales de colesterol en la población sana? La respuesta es, depende. Depende de en que grupo te encuentres y cual sea tu nivel previo de colesterol. Las guias para el manejo del colesterol y el riesgo cardiovascular recomiendan (4):
    • En personas sanas sin enfermedad cardiovascular con colesterol total menor a 200 no necesitan controles anuales, si no cada 5 años (no hacen falta más! Relájate y disfruta de la vida!)
    • Colesterol total mayor a 200, colesterol malo LDL menor a 180 y riesgo cardiovascular bajo, individualizar el control, pero al menos a los 5 años (yo diría que mejor repetirlo antes, a los 2-3 años)
    • Prevención secundaria, riesgo cardiovascular moderado y alto, diabéticos, pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular, LDL mayor a 180 o índice aterogénico alterado, al menos cada año.

    Contenido en colesterol de cadal tipo de alimento de la dieta
    Nivel de colesterol en los alimentos


    La dieta, el principal tratamiento para el colesterol en la gente sana

    Antes de decidir dar tratamiento o incrementar dosis de fármacos, hay que dar una oportunidad de bajarlo con la dieta y cambiar hábitos de vida. Este es el verdadero tratamiento definitivo. Me he encontrado con pacientes a los se les trata rápidamente al primer análisis con colesterol alto. En la mayoría de los casos no va de 3 meses retrasar el inicio y que el paciente pueda comprobar como su esfuerzo con la dieta ha tenido resultados. Podéis encontrar consejos dietéticos  para reducir el colesterol y llevar una dieta saludable en la sección dietas del blog. También puedes consultar la entrada Para bajar el colesterol y perder peso, ¿dieta baja en grasas o baja en hidratos de carbono?.

    Los alimentos publicitados en la televisión que reducen el colesterol con sus esteroles vegetales u otros suplementos, sólo han demostrado reducir ligeramente el colesterol, pero NO que eso se traduzca en algún beneficio significativo a la salud. Además se desconoce si su uso a largo plazo y a dosis mayores a las aconsejadas, podría tener efectos indeseables como disruptores hormonales endocrinos (Los esteroles son hormonas con efecto estrogénico débil). Entonces, por qué pagar más por un producto lácteo como el yoghurt que debería ser barato. Que no te engañen!!

    Los suplementos de ácidos grasos omega 3, además de caros, tampoco han demostrado conseguir beneficios para la salud cardiovascular (5), en cambio comer más pescado sí. Parece que no es lo mismo comer pescado que sólo sus grasas, así que no malgastes tu dinero.


    Colesterol bueno HDL ¿Cómo subirlo?

    Un último apunte. Hemos visto que el colesterol "bueno" HDL funciona como protector. Hay varias cosas que podemos hacer para elevarlo: hacer ejercicio de forma regular, no fumar, aumentar el consumo de pescado blanco y azul, comer frutos secos crudos, especialmente nueces, almendras y avellanas crudas y sin sal a diario, consumir aceite de oliva virgen (preferible extra y crudo de extracción en fío), aumentar el consumo de verdura y fibra vegetal en cereales integrales, reducir al mínimo el consumo de grasas animales, limitar el uso de aceites vegetales de palma y coco por su contenido en grasas saturadas, y evitar los aceites vegetales hidrogenados o parcialmente hidrogenados. En otra entrada hablaremos más a fondo de los tipos de grasas y aceites.

    Ah! y el saludable vasito de vino tinto casi diario!! otro salvavidas que tenemos en la dieta mediterránea!! (Entrada sobre consumo de alcohol saludable y perjudicial en este enlace)

    Ningún tratamiento es util para subir el colesterol HDL y conseguir beneficios clínicos. En cambio el estudio PREDIMET si que ha demostrado que suplementar la dieta con Aceite de oliva virgen extra (4 cucharadas soperas al día) o frutos secos (30gr al día, equivalentes a medio puñado de nueces y medio de una mezcla de almendras y avellanas) reduce la incidencia de eventos cardiovasculares. De nuevo la dieta es mas efectiva que las medicinas. Está en marcha un nuevo estudio, el PREDIMET Plus del cual formaremos parte algunos médicos del centro, os animo a participar si sois elegidos.


    Aceite de oliva virgen extra y frutos secos reducen el colesterol. Estudio predimed
    Acetie de oliva y frutos secos, fuentes de colesterol bueno
    Fuente: médicosypacientes.wordpress.com

    Tratamientos naturales para el colesterol

    Algunas plantas han demostrado contribuir a reducir el colesterol. Las más populares son las alcachofera, la lecitina de soja, el platago-ovata y el ajo (6). Este último además con acción antiateromatosa, probablemente sea el más beneficioso a nivel cardiovascular. Algunos preparados a base de mezclas de levadura roja de arroz, antioxidantes de algas, acido fólico y coencima Q10, han demostrado eficacia en reducción de las cifras de colesterol. Ninguno de ellos tiene estudios que demuestren su beneficio a largo plazo, pero incorporados como parte de una dieta saludable pueden ser beneficiosos. NUNCA deberían sustituir al tratamiento médico en pacientes de alto riesgo o que hayan sufrido ya un evento cardiovascular previo, pues no existen estudios que demuestren su beneficio en reducción de nuevos eventos ni mortalidad. Podrían ser una alternativa en pacientes de bajo riesgo con cifras de colesterol altas o en pacientes con intolerancia o alergia a los tratamientos médicos habituales. Consulta con tu médico antes de tomarlos, también tienen contraindicaciones.


    Conclusiones

    Asi que, a efectos prácticos, ¿cuál es el mensaje de esta entrada?
    • La idea que quiero transmitir es que en general, veo en la consulta que los pacientes están demasiado preocupados por su colesterol, incluso atemorizados, cuando en realidad el colesterol NO ES TAN MALO, y ademas ES NECESARIO, incluido el colesterol "mal llamado malo" LDL, para el correcto funcionamiento de nuestras células, sus membranas, las neuronas y determinados procesos metabólicos/hormonales. 
    • Existe un exceso de tratamiento de población sana sin factores de riesgo que no aporta ningún beneficio y que pueden implicar riesgos para la salud.
    • Existen diferentes tipos de pacientes con diferente riesgo cardiovascular a los que se debería tratar (o no tratar) de forma diferente.
    • En cambio los pacientes que más lo necesitan están frecuentemente poco tratados o no tratados.
    • En personas sanas de bajo riesgo, es más importante DEJAR DE FUMAR que tratar el colesterol, y suele ser más beneficioso hacer deporte con regularidad, practicar técnicas de relajación (como la meditación, la respiración, el Tai Chi o el yoga), llevar una dieta sana, controlar la tensión arterial y el sobrepeso que iniciar rápidamente un tratamiento.
    Lo más importante es individualizar la decisión del tratamiento en cada paciente y no quedarnos únicamente con el valor de colesterol total, del LDL o el valor de riesgo cardiovascular. Hay que valorar todos los factores de riesgo en su conjunto como veremos en la segunda parte de la entrada, en la que analizaremos también las nuevas guías del manejo del riesgo cardiovascular y las recomendaciones de tratamiento mucho más a fondo.

    Más información y consejos para reducir el colesterol y llevar una dieta saludable en la sección dietas del blog.



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    Advertencia: estas recomendaciones son solo orientativas y no sustituyen a las recomendaciones individualizadas realizadas por tu médico. Antes de tomar decisiones sobre la necesidad o no de tomar tratamiento, consúltalo con tu médico de familia e infórmate de tu riesgo cardiovascular.

    Referencias:

    1. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease July 2014
    2. Cholesterol limits lose their lustre. Revista Nature:  http://www.nature.com/news/cholesterol-limits-lose-their-lustre-1.12509 . Traduccion al español comentada en el post del blog Sala de lectura partes 1 y 2
    3. Diabetes Mellitus: actualización, novedades y controversias. AMF 2012;8(3):124-134
    4. Guia para el manejo del colesterol y riesgo coronario Institut Català de la Salut: http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/colesterol/colesterol.htm
    5. The ORIGIN Trial Investigators. n–3 Fatty Acids and Cardiovascular Outcomes in Patients with Dysglycemia. N Engl J Med. 2012 Jun 11. Doi: 10.1056/NEJMoa1203859.
    6. Plantas medicinales, monográfico. AMF 2008;4(10):546-558


    Fotos:

    1. Colesterol angel y demonio
    2. Gráfica LDL/HDL: Kannel WB. Am Heart J 1985;110:1100-7. Tomada de la presentación del Dr. Emili Ros. Unitat de Lipids, Servei Endocrinologia i Nutrició. Hospital Clinic Barcelona 2011 CAP Sants. Barcelona
    3. Rueda de alimentos. Blogdenfermeria.com
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