miércoles, 1 de octubre de 2014

Cifras de colesterol y cálculo del riesgo cardiovascular: ¿Qué tablas usar para valorar iniciar un tratamiento? Obsesionados con el colesterol (2)

Xifres de colesterol i càlcul del risc cardiovascular: quines taules utilitzar per valorar iniciar un tractament? Obsessionats amb el colesterol (2)

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Riesgo cardiovascular. Fuente: teinteresa.es
Contrariamente a lo que piensa la mayoría de los pacientes, la decisión de tratar o no el colesterol, no se basa únicamente en los niveles de colesterol, sino que se hace en base al cálculo del riesgo cardiovascular o del riesgo coronario, es decir la probabilidad de morir o padecer una enfemerdad cardiovascular o coronaria en los próximos años. Existe mucha controversia a cerca de la exactitud de estas tablas, algunos las usan de forma dogmática y basan todas sus decisiones en ellas, sin valorar otros factores de riesgo, otros en cambio no confían en ellas debido a que entienden mal las inexactitudes que cometen, unos son fervorosos defensores de unas, y otros de otras. Veamos un poco más a fondo qué es el riesgo cardiovascular, cómo sabemos si nuestro riesgo cardiovascular es alto o bajo, cuáles son las tablas recomendadas para la población Española y sus implicaciones, no sólo para decidir tratar o no el colesterol, sino también para valorar la necesidad de tratar otras enfermedades como la hipertensión o actuar sobre otros factores de riesgo cardiovascular y hábitos de vida como el tabaco, la obesidad, la dieta, el sedentarismo y el estrés.

Tipos de tablas para calcular el riesgo cardio vacular: SCORE, Framinhan y REGICOR

La funciones de riesgo cardiovascular o tablas de riesgo son modelos matemáticos  basados en estudios prospectivos de poblaciones, que calculan el riesgo en función de la edad, el sexo y algunos factores de riesgo cardiovascular modificables como el tabaquismo, la tensión arterial, el colesterol y algunos la existencia o no de diabetes (1). Con ella se calcula la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular habitualmente en los próximos 10 años.  Se diferencian en tipos según lo que midan:
  • Riesgo coronario (Ej: Framinham y REGICOR): probabilidad de sufrir un evento coronario. Puede se el "Riesgo coronario total", si incluye todos los eventos coronarios (Infarto agudo de miocardio (IAM) mortal o no, IAM silente, muerte súbita y angina), o bien solo el "Riesgo coronario restringido" (cuando excluimos los evento no objetables, es decir el IAM silente y la angina) 
  • Riesgo Cardiovascular (Ej: SCORE): cuando se incluye además del riesgo coronario, la enfermedad cerebrovascular, la arteriopatía periférica. (y en algunos casos la insuficiencia cardiaca)
  • En ambos tipos de riesgos, se puede medir riesgo de muerte (mortalidad) o el de padecer eventos mortales y no mortales (morbimortalidad).
En paises anglosajones (EEUU y Reino Unido) las tablas más usadas son las primeras y más famosas tablas de Framinham. No son tan útiles en países de bajo riesgo como España porque sobrestiman el riesgo cardiovascular.

En España la más usadas son  las REGICOR, una calibración de las tablas de Framinham a la población española de bajo riesgo que sobre todo usamos la mayoría de médicos de familia que trabajamos en el ICS en Cataluña. Son criticadas por valorar solo el riesgo coronario total y no incluir el riesgo de otras enfermedades cardiovasculares como el ICTUS, infravalorando el riesgo cardiovascular. También se usan las europeas SCORE adaptadas a poblaciones de bajo riesgo (1), las cuales son más recomendadas por las asociaciones de profesionales tanto de atención primaria como las de cardiología por medir la mortalidad cardiovascular total relacionada tanto con la dislipemia como con la hipertensión (Muerte por enfermedad coronaria, cerebrovascular, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca, aneurisma disecante de aorta y otras)(2), aunque sobreestimarían más el riesgo cardiovascular obligando a tratar  más gente de forma innecesaria y no medirían la morbilidad que también es importante.
Comparación de las principales diferencias existentes entre las tablas de REGICOR y SCORE. Guisa Salud Previno ICTUS. Sistema Nacional de Salud. Fuente

Otras diferencias entre ambas es que REGICOR diferencia entre personas con diabetes y no diabetes y tiene en cuenta el colesterol-HDL ("bueno") y se pueden aplicar desde los 35 a los 75 años, mientras que SCORE solo entre los 40 y 65 años (considera a todos los diabéticos de alto riesgo).

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¿A partir de que nivel de riesgo cardiovascular es necesario tratar?

Hasta 2013 se ha considerado que en personas sanas, la intervención sobre el colesterol solo aportaba beneficios a personas con riesgos calculados moderados y alto, recomendándose tratar a personas con riesgos en tablas REGICOR mayor al 10% (7) SCORE mayor al 5% Framingham mayor 20%. Para el resto, aquellos con RCV menor a los indicado, se consideraba que no estaba demostrado que tratar el colesterol aportara beneficios a nivel poblacional. Estos niveles también sirven para tomar decisiones a cerca del tratamiento de otros factores de riesgo como la hipertensión. Estos puntos de corte son arbitrarios, pues el riesgo cardiovascular es un coninuum y no se puede establecer un punto exacto a partir del cual se considera el riesgo bajo o alto (1).

Sucede que en este grupo de riesgo cardiovascular bajo, al ser muchisimo más numeroso que el de alto riesgo, es donde se dan en números absolutos la mayoría de los eventos cardiovasculares, pero parar prevenirlos hace falta tratar de forma innecesaria a muchísimas más personas que no se benefician del tratamiento y sí de sus efectos secundarios (NNT o numero de pacientes que es necesario tratar). Un ejemplo práctico para que lo entendamos todos (7). De cada 10.000 personas de población, 1000 tienen un riesgo alto mayor a 10% en REGICOR, y de ellas 150 tendrán un evento cardiovascular en los próximos 10 años, por cada 6 personas que trato durante 10 años, 1 se beneficia del tratamiento y el resto no. En cambio, de las 9000 personas con riesgo menor de 10, 450 tendrán un evento cardiovascular en los próximos 10 años, de este modo, por cada 20 personas que trato durante 10 años, sólo se beneficia 1 y las 19 restantes las trato innecesariamente.

El tema es todavía más complejo que aplicar una tabla ya que el riesgo cardiovascular de la población del noreste de España y Baleares, es menor que la del centro y sur y canarias (8), por lo que las tablas usadas deberían ser diferentes. Igualmente las personas con un nivel socioeconómico mayor, tienen un riesgo menor que las de nivel más bajo.

Los puntos de corte están hoy en día en entredicho y algunas guías han comenzado a recomendar reducirlos un poco, como veremos en la ultima parte de esta entrada ¿Tengo el colesterol elevado pero me médico no me trata? Obsesionados con tratar el colesterol (3)

Si sentís curiosidad, podeis consultar vuestro riesgo coronario según las tablas REGICOR en este enlace, el cardiovascular según SCORE en esta tabla  calibrada a la población española.



¿A quién se ha de calcular el riesgo cardiovascular antes de tratar y a quiénes no?

Las tablas están hechas para utilizarse en prevención primaria, es decir, personas sanas que no hayan padecido una enfermedad cardiovascular, mayores de 35 años (REGICOR) o 40 años (SCORE). Al menos cada cinco años o cada vez que nos planteemos tratar un factor de riesgo cardiovascular como la hipertensión o el colesterol. Las personas que ya han padecido una enfermedad cardiovascular no ha de calcularse el riesgo cardiovascular pues se las considera siempre de alto riesgo.

En general se considera que todas las tablas clasifican mal a un subgrupo de personas que tienen un riesgo cardiovascular moderado-alto como de bajo riesgo, ya que sólo tienen en cuenta la edad, el colesterol, las cifras de tension arterial, la existencia de habito tabáquico y la presencia de diabetes, y por tanto les dejan sin tratamiento. Están excluidas de calcularse el riesgo cardiovascular los siguientes individuos:
  • Personas con colesterol total mayor a 320 o colesterol-LDL mayor a 240
  • Personas con hiperlipidemia familiar con alto riesgo aterogénico (hipercolesterolemia familiar, hiperglicemia familiar combinada o disbetalipoproteinemia)
  • Personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (padre u otros familiares varones de primer grado antes de los 55 años, madre u otros familiares mujeres de primer grado antes de los 65)
  • Diabéticos tipo 1 y 2 con lesiones de órgano diana
A estas personas debería de tratarse siempre el nivel elevado de colesterol al considerárseles siempre de alto riesgo. Pero no son los únicos como veremos en la próxima entrada.


El riesgo cardiovascular. Mosaico. Fuente:sanar.org

Los pacinetes con VIH necesitan tablas adaptadas

Los pacientes con VIH necesitan tablas adaptadas pues tienen un riesgo cardiovascular incrementado respecto a la población general y las tablas infraestiman su riego individual. Por ello se recomienda usar tablas adaptadas a población con VIH o bien reducir el punto de corte para  intervenir a la mitad. Puedes consultar la entrada completa sobre riesgo cardiovascular en pacientes VIH y las tablas adaptadas de REGICOR COMVIH-COR en este enlace.

Conclusiones

  • La decisión de tratar o no el colesterol no depende solo de su nivel, sino de la valoración del riesgo cardiovascular de forma global
  • Para ello se usan tablas de valoración de riesgo, la más adecuadas para España son las REGICOR, que mide morbimortabilidad coronaria total y tienden a subestimar el riesgo, y las SCORE, que miden mortalidad cardiovascular y tiende a sobreestimarlo.
  • La tabla perfecta no existe, por lo tanto sería más adecuado medir con ambas, ya que no cuesta tanto y nos da una mejor idea del riesgo del paciente.
  • Si sólo elegimos una tabla para calcular el riesgo cardiovascular, es mejor usar las SCORE (1,2) entre los 40-65 años, y las REGICOR entre los 35-40 y 65-75 años.
  • Las tablas sólo valoran el riesgo cardiovascular a 10 años, por lo que en personas jóvenes o con esperanza de vida mayor, sería más adecuado valorarlo en periodos más largos, de 20 o 30 años.
  • Existen muchas personas que se clasifican mal en todas las tablas y que deberían estar excluidas, algunas las hemos visto aquí y otras las veremos en la próxima entrada.
  • Los Sistemas Autonómicos y Nacionales de Salud deberían tener en cuenta estas variabilidades a la hora de evaluar la adecuación asistencial de sus profesionales en riesgo cardiovascular y dislipemia, y no evaluar estrictamente sólo por el uso de una de ellas.



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Referencias

  1. Dislipemias. Manejo de las dislipemias en atención Primaria. Grupo de Trabajo de Dislipemias de la semFYC (2012).
  2. ¿Qué tabla es más adecuada para el cálculo del riesgo coronario en atención primaria?
  3. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España.  Revista Española de CardiologíaSusana Sansa, Anthony P Fitzgeraldb, David Royoa, Ronan Conroyc, Ian GrahamdRev Esp Cardiol. 2007;60:476-85. - Vol. 60 Núm.05 DOI: 10.1016/S0300-8932(07)75064-9
  4. TABLAS PARA EL CÁLCULO DEL RIESGO CORONARIOA 10 AÑOSA. DAPTACIÓN DE LAS TABLAS DE FRAMINGHAM A LA POBLACIÓN ESPAÑOLA.
  5. Riesgo Cardiovascular. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus SNS. 

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