lunes, 14 de diciembre de 2015

Intolerancia al gluten y dieta sin gluten, ¿moda, neurosis o más saludable?



Cada vez son mas personas que se apuntan a la moda de la dieta sin gluten, ya sea porque es celiaca, porque cree que no le sienta bien, porque alguien le ha metido miedo con algún libro o entrada de internet o porque se lo recomienda su "terapeuta" (hasta yo la he probado por si acaso, ya sabéis que me gusta probarlo casi todo). El caso es que es muy frecuente escuchar en la consulta cosas como ¿Doctor el gluten es malo? ¿No será que lo que me pasa es culpa del gluten? o  lo que le decía la señora del herbolario el otro día a una clienta "El trigo es super inflamatorio, come centeno" ¿?....

La industria alimentaria también saca más alimentos sin gluten y los promociona como productos más sanos por los que puede cobrar más, algo que es muy bueno para los celiacos (excepto para su bolsillo), pero que se hace sobre todo por marketing y porque existe en la calle esta moda de comer sin gluten como si fuera más saludable, a pesar de que los beneficios de una dieta sin gluten sin ser celiaco, sólo los percibirán unos pocos.

En la entrada anterior hemos revisado los trastornos relacionados con el gluten, en especial la enfermedad celiaca, la alergia al trigo y he dejado para ésta el trastorno más controvertido, la intolerancia al gluten no celiaca.  ¿La dieta sin gluten es más saludable, una moda sin sentido u otra neurosis para complicarnos la vida un poco? Vamos a verlo.


Intolerancia al gluten no celiaca (SGNC)

La intolerancia al gluten no celiaca es el tipo de hipersensibilidad al gluten  más controvertido de todos, del que menos se sabe y del que a día de hoy no hay pruebas bien definidas para diagnosticarlo. Sin embargo es probablemente el que más afecta a la población y sin duda del que más se habla en la calle. También es el que está más de moda últimamente tanto en entornos científicos como en parasanitarios, libros, webs y dietas milagrosas y a la que se intenta hacer culpable de un sin fin de enfermedades de etiología desconocida.

La intolerancia/sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) es un tipo de hipersensibilidad alimentaria alérgica no mediada por IgE (alergia al trigo), ni por autoanticuerpos anti transglutaminasa (enfermedad celiaca ). Se sospecha que está mediada por inmunidad innata (1), en respuesta a proteínas diferentes al gluten, pero presentes mayoritariamente en el trigo y otros cereales con gluten como la cebada y el centeno (inhibidores de la alfa amilana-tripsina, prolaminas como las gliadinas o leptinas como las aglutininas del germen del trigo WGA y otras).

Por ello y mientras se detectan qué proteínas son, se la está denominando (de forma también inexacta) hipersensibilidad al trigo no celiaca, aunque mas bien debería llamarse hipersensibilidad a los cereales con gluten no celiaca.

A diferencia de la enfermedad celiaca, en la SGNC no existe atrofia de vellosidades en la anatomía patógica de las biopsias intestinales,  ni se le conoce por el momento ningún tipo de autoanticuerpo responsable y, aunque he leído opiniones contradictorias, parece que no presenta trastornos de la permeabilidad intestinal (7), que si existen en la enfermedad celiaca.


Fuente: elblogdelasalud.info

Frecuencia y síntomas de la intolerancia al gluten no celiaca

La prevalencia real de la intolerancia al gluten no celiaca se desconoce, se estima que hasta un 10% de la población (5-10%) considera que le sienta mal el gluten (no quiere decir que así sea). Los síntomas se suelen producir a las pocas horas o días del consumo de gluten. Tardan en aparecer más que la alergia por IgE (que vimos que suelen ser de menos de 2 horas), pero algo menos que los de los celiacos (varios días) y desaparecen después de una dieta libre en gluten también al cabo de pocas semanas. 

No existen unos síntomas claramente definidos de SGNC, y de hecho la mayoría de las personas que presentan alguno de los siguientes síntomas no presentan SGNC ni responden a dietas libres de gluten, solo un pequeño porcentaje de ellos serán realmente intolerantes. El resto son debidos a otros causas, muchos a factores psicológicos, emocionales o al estrés.

Los síntomas pueden darse a nivel digestivo y/o extradigestivos, de ahí que esté cobrando importancia ante la posibilidad de que pueda estar provocando enfermedades y síntomas en órganos distintos al aparato digestivo que pueda tener consecuencias a largo plazo todavía por determinar. 

Entre los síntomas gastrointestinales que se han relacionado destacan el dolor abdominal, meteorismo, dispepsia, sensación de hinchazón abdominal y/o cambios en el hábito deposiciones (diarrea o estreñimiento).

Entre los síntomas sistémicos se describen la sensación de cansancio o fatiga, dolor de cabeza o migrañas, dolores articulares y óseos, cambios en el estado de ánimo, irritabilidad, manifestaciones cutáneas (rash o eczema) (5), anemia, parestesias (hormigueos) y entumecimiento en extremidades o empeoramiento de síntomas de enfermedades autoinmunes (5). Muchas mujeres lo refieren también como la sensación de estar hinchada

En niños es más frecuente el dolor abdominal, la diarrea con pérdida de peso y son menos frecuentes los síntomas extraintestinales como la fatiga y el trastorno por déficit de atención (5).

Un caso especial lo supone el subgrupo de pacientes con síntomas compatibles con síndrome del intestino irritable. Algunas de estas personas tienen en realidad una sensibilidad al gluten no celiaca en vez de un colon irritable, por ello estaría justificado su estudio para descartarla siempre.

También l@s pacientes con síndrome de fatiga crónica o cualquier persona con una enfermedad autoinmune (5) deberían probar si mejora con dieta libre de gluten, al menos durante los brotes de la enfermedad o cuando exista difícil control con el tratamiento habitual.  Esto no quiere decir que la enfermedad autoinmune la esté provocando los cereales con gluten, sino que la podrían estar empeorando debido a que la proteínas de los cereales en algunas personas pueden ocasionar activación inmune. De nuevo repito que la mayoría de estas personas no notaran cambios con dietas sin gluten pero alguna se puede beneficiar.

Existen otras patologías con las que se han intentado vincular la intolerancia al gluten no celiaca pero en las que no están claras su relación causal o como desencadenase de empeoramiento, y estas incluyen el autismo, la esquizofrenia o diferentes tipos de neurópata periférica (5).... Pero que quede claro, el gluten no es responsable ni del autismo ni de la esquizofrenia como he leido en algún libro.


Diagnóstico de la intolerancia al gluten no celiaca

Por desgracia por el momento no se conoce ningún tipo de anticuerpo o prueba que sirva para el diagnóstico de SGNC definitivo. Ninguno de los test de intolerancias a alimentos que se publicitan en farmacias o laboratorios están validados para su diagnóstico a pesar de que profesionales mal informados los utilicen para ello. Las siguientes pueden orientarlo.
  • Los anticuerpos antitransglutaminasas son negativos siempre.
  • Los anticuerpos  antigliadinas IgG (1) aparecen sólo en el 50% de los casos y los IgA en el 7% (1), por lo que sólo nos pueden orientar si aparecen, y no la descartan si no aparecen.
  • El análisis genético del HLA DQ2-DQ8 no nos sirve para descartar a los pacientes negativos pues sólo aparece en la mitad de los casos sospechosos (1).
  • Respecto a la anatomía patológica de las biopsias 
    • Un 50% de las personas presentan infiltrados linfocitarios en la lámina propia intestinal (6),
    • La mayoría presentan un aumento de la actividad de la inmunidad innata a este nivel (7) que a efectos prácticos es poco útil pues son pruebas costosas y experimentales por el momento y no específicas de esta patología.
    • Se ha encontrado aumento de la activación de los basofilos en el 66% de los casos de las personas que responden a retirada del gluten cegada (6), asociado a infiltrados de eosinófilos y linfocitos en duodeno y colon.

A día de hoy, la sensibilidad al gluten no celiaca es un diagnóstico de exclusión que puede no ser fácil de diagnósticar y que frecuentemente se hace mal y sin hacer un correcto diagnostico diferencial. Se han de cumplir unos criterios que no son oficiales (5):
  • Síntomas intestinales o extraintestinales que que aparece tras la ingesta de cereales con gluten y que desaparece al eliminar los alimentos que los contienen de la dieta. (si es posible la dieta sin cereales con gluten debería de hacerse con doble ciego).
  • Se descarta la existencia de otras patologías relacionadas con el trigo y el gluten como la enfermedad celiaca, la alergia al trigo (si hay síntomas digestivos y/o extradigestivos) o la intolerancia a los FODMAPs si sólo hay síntomas digestivos.
  • Se descartan patologías independientes de los cereales con gluten incluidas aquellas con biopsias intestinales normales; con infiltrados linfocitarios intraepiteliales como la giardiasis, el hipertiroismo, la infección por helicobacter pilory, la toma de antiinflamatorios, la enfermedad de Crohn entre otras; e incluso las que se presentan con atrofia de vellosidades. A modo orientativo y sin estar todas puede servir la sieguiente tabla de diagnostico diferencial de la enfermedad celiaca. (Tabla 1).
enfermedad celiaca diagnostico diferencial gluten
Tabla 1. Diagnostic diferencia de la enfermedad celiaca según  resultado de biopsias.
Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Misterios de Sanidad y consumo España 2008

  • La prueba de elección es la retirada de los cereales con gluten para ver si los síntomas desaparecen durante un mínimo de 4 semanas y su reintroducción para confirmar que reaparecen con la toma de cereales con gluten. Los síntomas pueden tardar varios dias en reaparecer.
  • En las personas que responden a dietas sin gluten y empeoran con la reintroducción del gluten que tienen anticuerpos antitransglutaminasa negativos, se aconseja investigar si son HLA-DQ2-DQ8. En ese caso si hubiera alta sospecha de enfermedad celiaca, podría estar indicada la endoscopia con biopsias duodenoyeyunales para descartar enfermedad celiaca antes de dar por válido el diagnóstico de intolerancia al gluten no celiaca.

Sin embargo, la prueba de retirada y provocación tiene un margen de error alto al ser muy subjetiva. Se ha detectado un importante componente de efecto placebo y nocebo en las personas que refieren intolerancia al gluten cuando se ha comparado con pruebas de retirada doble ciego contra placebo (6), por lo que....

Si creo que me sienta mal el gluten, me encuentro peor. Efecto nocebo de las creencias sobre la dieta con gluten... La neurosis

Es decir, si la persona cree que le sienta mal el gluten tendrá más síntomas subjetivos al tomarlo y mejorará más al no tomarlo que si no lo cree. Esto se sabe porque cuando analizamos dos grupos de pacientes que refieren intolerancia subjetiva al gluten y se les retira el gluten a ambos pero a uno de los grupos se les dan cápsulas de gluten y otros un placebo, de manera que los pacientes no saben si toman o no gluten, el porcentaje de personas que realmente experimenta mejoría con la retirada y empeoramiento con la reintroducción desciende significativamente. Esto hace pensar que la incidencia real es menor a la incidencia autoreportada, aunque también es verdad que no es lo mismo comer capsulas con gluten que cereales enteros, sobre todo en esta entidad en la que hemos dicho que el problemas puede estar en otras proteinas de los cereales con gluten.

En algunas personas la sensibilidad al gluten puede ser muy subjetiva y muy dada a la sugestión, la obsesión y la "neurosis". Como se nos meta en la cabeza que el gluten nos está haciendo daño podemos sentirnos peor cuando comemos (o creemos que comemos) gluten por autosugestión.  Además muchas personas llegan a la dieta sin gluten después de buscar y rebuscar la causas de enfermedades crónicas psicosomáticas, de manera que desean que su problema venga del gluten para encontrar por fin el responsable de sus dolencias. Si pensamos que nuestro problema es el gluten y estamos convencidos de ello, podemos mejorar de nuestros problemas con una dieta sin gluten sólo por efecto placebo de dejarlo. Generalmente tras un tiempo de respuesta suelen volver a reaparecer los síntomas pasado el periodo de gracia del placebo.


¿Mejoro porque no como gluten o porque no como lo que acompaña al gluten?

Además está el tema de que una dieta sin gluten obliga a hacer una alimentación mucho más saludable porque tienenes que evitar mucho de lo "malo", es decir dulces, bollería, bocadillos de chorizo, muchos postres, cerveza, tartas etc etc... He hecho la prueba y dejas de comer muchas cosas que por si solas pueden justificar síntomas digestivos o aumentos de peso. Curiosamente a la gente le cuesta muchísimo menos prescindir de estos alimentos si les dices que es que les sienta mal el gluten que si les dices que son más saludables, o los que les engordan o les producen la diabetes...

Queda mucho por saber sobre esta entidad, pero mientras no tengamos una prueba objetiva para determinar quién es realmente sensible y quién no, tenemos el peligro de etiquetar de intolerantes a personas que no lo son y de no reconocer a personas que si lo son.


¿Está justificada la eliminación total del gluten de la dieta de todo el mundo?

Este es el quid de la cuestión, después de repasar durante estos meses el tema de la dietas milagros y de leer varios libros que recomiendan eliminar el trigo de la dieta a todo el mundo, leer artículos científicos, revisiones, búsquedas en medline, contrastar opiniones y evidencias, y humildemente sin poder abarcar toda la cantidad de información que hay escrita sobre este tema ni pretender sentar cátedra con mi opinión, pues para eso están los expertos, la conclusión es bastante clara.... no.

Hemos visto que sumando sumando todas las patologías relacionadas con los cereales con gluten, podríamos como máximo encontrar alguna hipersensibilidad que justificase la retirada de los cereales con gluten o el trigo en un 10-15% de la población...estirándolo mucho, así que ¿por qué restringirle al otro 85% la ingesta de trigo si no les perjudica?...con lo buenos que están los croissants franceses, la pizza italiana o el pan de pages. No, comer sin gluten no es más sano para toda la población, sólo para el que le sienta mal, tiene enfermedad celiaca o alergia al trigo.

Población tolerante y sensible al gluten. Fuente propia


Hay más intolerantes al gluten de los que pensamos entre nuestros pacientes

Pero aún así, es cierto que los médicos deberíamos de plantearnos más a menudo que las patologías de algunas personas puedan estar vinculadas al gluten, el trigo o los cereales con gluten en general, porque se sabe que una importante cantidad de personas con alguna enfermedad relacionada con el gluten o el trigo siguen todavía sin diagnosticarse, y a la larga puede ocasionar problemas de salud que sean irreversibles en la edad adulta.

Hay quien plantea que un 15% de la población es una proporción importante que justificaría per se una reducción drástica de su consumo a nivel general y su sustitución por cereales menos problemáticos como el arroz, sobre todo teniendo en cuenta que hoy en día, al menos en occidente, consumimos cereales con gluten en casi todas las comidas, ya que podemos desayunar tostadas, comer pasta o pan, merendar una magdalena, bollo o bocadillo y cenamos pizza o de nuevo pan.

¿Y para los pacientes auoinmunes?

El grupo de los pacientes con enfermedades autoinmunes e inflamatorias sistémica serían un grupo a parte y algo especial. En este tipo de pacientes son más propensos a que el gluten y otras proteínas de los cereales puedan resultar citotoxicas para las células epiteliales intestinales y activar el sistema inmunitario intestinal o incluso incrementar la permeabilidad intestinal. En personas con enfermedades autoinmunes e inflamatorias sistémicas incluidas aquellas con sindrome de fatiga crónica, o trastornos digestivos crónicos como el intestino irritable, la dispepsia o el metéorismo, en los que el cribado de enfermedad celiaca y la alergia al trigo sean negativos, estaría justificado con los datos actuales hacer una prueba de eliminación del gluten durante al menos 1 mes para evaluar la posibilidad de que sean intolerantes al gluten y ver si existe respuesta a la dieta sin gluten y empeoramiento al reintroducirlo.

En estos casos una dieta sin gluten puede aportar un plus de beneficio al contribuir a reducir la inflamación sistémica y la permeabilidad intestinal en este subgrupo seleccionado de pacientes. A veces puede servir solo una reducción del mismo en la dieta o su eliminación en los brotes. Esta última recomendación es sólo una extrapolación de todo lo hablado estos meses en las entradas anteriores y algunas recomendaciones que he escuchado decir a algunos especialistas en reuniones y jornadas a las que he asistido, sin que exista hoy en día evidencia de que así sea, y sobre todo para que no exista confusión, que el gluten no es el responsable de ellas sino un factor más que las puede (o no) empeorar, siendo bien tolerado en la mayoría de la población.



Conclusión sobre el gluten ¿moda, neurosis o más saludable?

  • Los cereales con gluten son alimentos saludables, sobre todo sin son integrales. No son ningún veneno!!
  • La dieta sin gluten no es más sana que la dieta con gluten, pero lo que acompaña al gluten puede marcar la diferencia (dulces, postres, bolleria, bocadillos...)
  • El gluten es tolerado por la mayoría de la población, sin embargo hasta un 15% puede presentar algún trastorno relacionado con el gluten o los cereales con gluten. Sólo en esta población esta justificada y recomendada una eliminación del gluten de la dieta.
  • La intolerancia al gluten no celiaca tiene una alta tasa de condicionamiento y subjetividad, por lo que su evaluación ha de hacerse con conocimiento, bajo un seguimiento estrecho y por expertos en la materia (que todavía hay pocos). Un mal consejo y estudio puede llevarnos a neurosis y a la obsesión por la dieta, o peor aún al retraso en el diagnostico de otras patologías.
  • Ante la sospecha de hipersensibilidad al gluten, la existencia de enfermedades autoinmunes, sintomatología digestiva crónica (en especial diarrea y sensación de hinchazón y dolor abdominal crónico) o familiares celiacos de primer grado, es imprescindible descartar la enferdad celiaca.
  • Algunos subgrupos de personas pueden beneficiarse de dietas sin gluten o bajas en gluten al tener más probabilidad de ser intolerantes, en especial aquellos con enfermedades autoinmunes, sindrome del colon irritable, dispepsia, síntomas crónicos digestivos y sindrome de fatiga crónica, siempre que se descarten otras causas que los justifiquen y que respondan a pruebas de retirtada y reintroducción.
  • Los test de intolerancia a alimentos que promocionan hoy en día los laboratorios no cuentan con el respaldo científico en sus resultados. NO malgastes tu dinero.

Ultima recomendación: come pan de calidad

Barcelona es una ciudad donde han proliferado las panaderías de pan de muy mala calidad, con masas congeladas y gasificadas con productos químicos Cuesta encontrar buenos panes y esto sólo nos beneficia al bolsillo. Las masas hechas con fermentación lenta tradicional con levaduras ayuda a la digestibilidad de los cereales y reduce sus antinutrientes como vimos en la entrada sobre dieta vegetariana. Si notas molestias digestivas, reduce la cantidad o frecuencia de cereales con gluten que consumes, opta por panes de fermentación tradicional y por variedades de trigo menos manipuladas que contengan menos cantidad de epitopos tóxicos como por ejemplo el espelta.



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Referencias

  1. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23). Luca Elli, Federica Branchi, Carolina Tomba, Danilo Villalta, Lorenzo Norsa, Francesca Ferretti, Leda Roncoroni, Maria Teresa Bardella. DOI: 10.3748/wjg.v21.i23.7110
  2. Alergia-a-cereales-legumbres-y-frutos-secos.Libro de las enfermedades alérgicas. Fundación BBVA.
  3. Guía sobre diagnóstico precoz de enfermedad Celiaca. Misterios de Sanidad 2008
  4. Tight Junctions, Intestinal Permeability, and Autoimmunity Celiac Disease and Type 1 Diabetes Paradigms. Ann N Y Acad Sci. Author manuscript; available in PMC 2010 June 16.
  5. Nonceliac Gluten Sensitivity. Gastroenterology 2015;148:1195–1204. Alessio Fasano, Anna Sapone, Victor Zevallos, Detlef Schuppan DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2014.12.049
  6. Non-celiac gluten sensitivity: Time for sifting the grain. World J Gastroenterol 2015 July 21; 21(27): 8221-8226 ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online) DOI: 10.3748/wjg.v21.i27.8221
  7. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med 2011; 9: 23 [PMID: 21392369 DOI: 10.1186/1741-7015-9-23]

2 comentarios:

  1. Hola, muy interesante el artículo pero me gustaría hacer un apunte: el gluten es lo que da elasticidad al cereal, al no tenerlo todo queda duro y poco esponjoso en su elaboración. Casi todos los productos comercializados sin glúten llevan muchísimos ingredientes artificiales, además de un montón de azúcares, para conseguir esa falsa textura. Es importante leer las etiquetas. Saludos!

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    1. Hola Laura,

      Tienes toda la razón, es preferible no buscar productos que imiten a productos con gluten, porque es muy difícil imitar las propiedades del gluten sin químicos. Mejor directamente optar por otros, por ejemplo cambiar pan por tortillas de arroz o maíz en vez de panes sin gluten.

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