lunes, 14 de diciembre de 2015

Enfermedades relacionadas con el gluten: Enfermedad Celiaca, Intolerancia al gluten no celiaca y alergia al trigo

El gluten, ilustración propia Tumblr



En los últimos 4 meses he publicado una serie de entradas genéricas sobre dietas milagrosas, alergias e intolerancias alimentarias, permeabilidad intestinal y la intolerancia a los FODMAPs, que han servido de preparación para llegar a uno de los temas que más controversia generan en la calle: el gluten y el trigo, si son buenos, son malos, si está justificado eliminarlos siempre de la dieta y si nos afectan a todos por igual. Vamos a ver en esta entrada cuales son las enfermedades relacionadas con el gluten para por último responder a estas preguntas en la segunda parte de esta entrada "Dieta sin gluten, ¿moda, neurosis o más saludable?".

Comencemos

Enfermedades relacionadas con el gluten /trigo (Gluten related disorders )

La enfermedad celiaca es la más famosa de las reacciones de hipersensibilidad al gluten. Sin embargo existen referencias a personas que presentaban síntomas similares a la enfermedad celiaca pero que no cumplían con los criterios diagnósticos de la misma y tenían biopsias negativas desde hace más de 40 años. Esto casos han permanecido en el olvido o bien como anomalías hasta hace poco en las que han ido recuperando importancia con los avances en inmunología y alergología, y estudiándose los mecanismos que puedieran estar produciéndolas.

En el camino se han descrito varias entidades distintas. Muchas de ellas pueden presentar síntomas solapados entre si o con otras patologías como el síndrome del intestino irritable o la dispepsia funcional, que hacen a veces difícil llegar a un diagnóstico definitivo una vez descartada la enfermedad celiaca. Cada una de estas entidades tiene unos mecanismos físiopatológicos diferentes, distintas necesidades en cuanto a tratamiento y respuesta a los distintos tipos de dieta y diferente importancia pronóstica o complicaciones a largo plazo.

Existen 3 tipos de "alergias/intolerancias" al gluten y el trigo

El gluten y el trigo pueden producir 3 tipos de reacciones de hipersensibilidad alimentariasmal llamadas alergias o intolerancias en conjunto como vimos en esta entrada.
  1. La enfermedad celiaca (EC). Es la más grave de todas y está mediada por autoanticuerpos. Existen otras dos enfermedades autoinmunes producidas por el gluten y muy relacionadas con el enfermedad celiaca, una en la piel, la dermatitis herpetiforme y otra mucho más rara a nivel neurológico, la ataxia por gluten y que mejoran también con dietas libres de gluten.

  2. La alergia al trigo mediada por IgE.  Produce síntomas típicos de alergia en la piel o anafilaxia tras comer trigo y otros cereales con proteínas similares.

  3. La sensibilidad o intolerancia al gluten/trigo no celiaca (SGNC): es una hipersensibilidad al trigo de tipo inmunitario no mediada por IgE ni por autoanticuerpos, sino por la inmunidad innata.
Estas 3 entidades tienen capacidad de producir síntomas digestivos y extradigestivos al estar mediadas por mecanismos inmunológicos locales y sistémicos. Se estima que en conjunto pueden afectar hasta un 10-15% de la población (1)(7). La enfermedad celiaca se asocia a trastornos de la permeabilidad intestinal, mientras que la intolerancia al gluten no celiaca no (7) o al menos no tanto como la EC.



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Trastornos relacionados con el gluten. Elaboración propia. Tumblr

Los cereales pueden estar implicados también en otras patologías como la enterocolitis, proctitis y enteropatías por proteínas de la dieta que se pueden desencadenar por proteínas de diferentes alimentos como la leche y la soja en lactantes, pero también por arroz, cereales, pollo, clara de huevo, cacahuetes, pescado, marisco y frutas. Suelen darse en niños muy pequeños aunque pueden verse de forma excepcional también en adultos.

La intolerancia a los FODMAPS y los cereales con gluten

El mes pasado revisábamos una cuarta entidad relacionada con muchos alimentos (verduras, frutas, legumbres y lácteos) incluidos algunos cereales, que es la intolerancia a los FODMAPS (Oligo-mono-disacáridos no absorbibles y polioles). El trigo, el centeno y la cebada tienen alto contenido en fructanos, un tipo de FODMAPs, por lo que las personas con intolerancia a los mismos pueden tener síntomas que mejoran al dejar de consumirlos y confundirse con las anteriores. A diferencia de las otras tres, sólo produce síntomas intestinales y no está mediado por el sistema inmunitario, por lo que es molesta pero no muy problemática, no afecta a la permeabilidad intestinal ni de asocia a trastornos de la flora ni con procesos inflamatorios (al revés). Tienes toda la información sobre la intolerancia a los FODMAPs en este enlace.

La siguiente tabla es un resumen de las diferencias entre los distintos tipos de trastornos asociados al gluten y al trigo.

enfermedades relacionadas gluten trigo celiaquia intolerancia
Tabla 1. diferencias entre los distintos tipos de reacciones de hipersensibilidad al gluten 
Gastroenterology 2015;148:1195–1204 imagen




La enfermedad celiaca (EC)

La enfermedad celiaca es una enfermedad inflamatoria autoinmune mediada por inmunidad adaptiva (1) y autoanticuerpos contra la transglutaminasa tipo 2 presente en distintos tejidos del cuerpo. Estos anticuerpos se producen como consecuencia de la exposición a las proteínas del gluten del trigo (gliadinas y gluteinas), del centeno (secalina), de la cebada (hordeina) y del triticale (híbrido de trigo y centeno) (3). La avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir igual (3), aunque normalmente suele estar contaminada por lo que se la incluye siempre. Los motivos por los que unas personas desarrollan EC y otras no, son todavía desconocidas pero parece influir factores como
  • La edad de introducción del gluten en la dieta 
  • La cantidad de ingesta de gluten (a mayor ingesta mayor riesgo) (4)
  • La calidad de tipo de grano que se come y su cantidad de gliadinas (algunos trigos contienen más epitopos tóxicos que otros, por ejemplo la espelta contienen menos y podría ser menos reactivo que las variedades desarrolladas para la producción industrial más barata, productiva y resistente a plagas o condiciones climáticas adversas) (4)

La introducción del gluten en el niño

Los estudios sugieren que el tipo de nutrición infantil tiene un papel crítico en el desarrollo de enfermedad celiaca. También están apareciendo estudios que vinculan el momento de introducción del gluten y el tipo de alimentación con el desarrollo futuro de diabetes tipo 1 (8).
  • La lactancia materna es un factor protector que retrasa o reduce el riesgo de desarrollar enfermedad celiaca. Estos efectos pueden ser atribuidos al menos en parte a la flora bacteriana que nos coloniza durante la lactancia materna predominante en bifidobacterias frente al predominó de Bacteroides, Streptococcus, Clostridium de los lactantes alimentados con fórmula. (4) 
  • La edad de introduciccion del gluten es el otro factor crítico, existiendo una ventana entre los 4-7 meses en los que se reduce el riesgo de desarrollar Enfermedad Celiaca, mientras que introducirlo antes de los 4 meses o después de los 7 meses de edad lo incrementaría. 

Prevalencia de la enfermedad celiaca

Se estima que el 1 % de la población desarrollará enfermedad celiaca a lo largo de su vida. Ésta sólo la desarrollan personas genéticamente predispuestas que presentan alguno de los antígenos de histocompatibilidad HLA DQ2 y DQ8. La prevalecía de estos antígenos en la población general es del 20-30%, pero sólo 1 de cada 20-30 personas genéticamente predispuestas van a desarrollar la enfermedad celiaca (la mayoría no).

Por otro lado se sabe que la enfermedad celiaca es como un iceberg, y que una importante cantidad de personas enfermas siguen estando sin diagnosticar debido a que no desarrollan síntomas típicos de enfermedad celiaca sino formas poco sintomáticas típicas de la edad adulta. En países donde se ha hecho cribado universal de la enfermedad celiaca como Finlandia se ha encontrado una incidencia del 2% de la población. Es muy importante la búsqueda activa de estas personas, pues a diferencia de otros trastornos relacionados con el gluten la enfermedad celiaca incluso en sus formas leves puede tener consecuencias importantes sobre la salud de las personas que la padecen incluido un incremento del riesgo de linfomas intestinales.

Por ello hoy me voy a parar un poco más en los síntomas que han de hacernos sospechar en una enfermedad celiaca, ya que según la guía del diagnostico precoz de la enfermedad celiaca del ministerio de sanidad (3), en estos casos siempre estaría indicado investigarla.

Síntomas que pueden presentar las personas celiacas

Los síntomas típicos incluyen diarrea, pérdida de peso y mal absorción intestinal son típicos de niños pequeños pero en la edad adulta la clínica puede ser mono o paucisintomática, siendo el síntoma más frecuente en edad adulta la sensación de hinchazón abdominal y flatulencia (3).

También puede haber síntomas o enfermedades secundarias a mal absorción intestinal de nutrientes por el mayor o menor grado de inflamación de la mucosa que se produce, como la anemia por deficiencia de hierro o vitamina B12, o la osteoporosis por déficit de absorción de calcio y vitamina D.

Especialmente importante es descartarla en personas con trastornos digestivos funcionales como la dispepsia y el síndrome de intestino irritable.
  • Se ha visto que los pacientes con dispepsia tipo distres postprandial, es decir aquellos que refieren sensación de saciedad precoz y/o plenitud después de comer, tienen más riesgo de ser en realidad celiacos (más que los que refieren ardor de estómago) que la población general.
  • Igualmente el subgrupo de pacientes con síndrome del intestino irritable con diarrea son más propensos a presentarla.
También ha de descartarse la enfermedad celiaca en personas con dolor abdominal crónico y recurrente de causa no aclarada, sobre todo si va asociado a síntomas de “hinchazón”, flatulencia y/o meteorismo, a la presencia de vómitos frecuentes de causa no aclarada. El estreñimiento también puede ser un síntoma de la enfermedad celíaca del adulto (3) aunque nunca pensamos en ella con este síntoma.

síntomas enfermedad celiaquia intolerancia gluten
Tabla 2. Síntomas y signos que obligan a considerar la Enfermedad Celiaca
Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Misterios de Sanidad y consumo España 2008


Otros síntomas que ha de alertarnos pueden ser la pérdida de peso, los dolores óseos y articulares crónicos,  la historia de fracturas (ante traumatismos banales), parestesias, tetania, infertilidad, abortos recurrentes, irritabilidad, astenia, ansiedad, depresión, epilepsia y ataxia (3).

Otras situaciones en las que no se haya encontrado otra causa demostrable: malnutrición, edemas periféricos, talla baja, neuropatía periférica, miopatía proximal, anemia ferropénica, hipoesplenismo, osteopenia u ostoporosis, aftas bucales recidivantes, descenso de la albúmina sérica, disminución del tiempo de protrombina, deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 e hipertransaminasemia.

Hay que decir que menos de un 5% de las personas que presentan alguno de estos síntomas serán en realidad celiacos, pero tienen un riesgo mayor que el resto de la población.

Cómo afecta el gluten a la mucosa intestinal

Al microscopio el gluten produce en los pacientes celiacos una reacción inflamatoria que va desde formas leves de aumento de linfocitos intraepiteliales (enteritis linfocítica) sin atrofia, hasta formas avanzadas y más graves de atrofia vellositaria que producen una importante malabsorción y reducción de la superficie intestinal. Cualquiera de las formas, incluso las más leves, pueden ocasionar síntomas digestivos y extradigestivos, incluidos anemia y osteoporosis. Hay que hacer un buen diagnostico diferencial y descartar otras posibles causas de lesiones de la mucosa intestinal, ya que ninguna lesion es patognomómica de la enfermedad celiaca.

grupos de riesgo enfermedad celiaca intolerancia gluten
Tabla 3. Grupos con riesgo aumentado de tener enfermedad celiaca.
Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Misterios de Sanidad y consumo España 2008

Enfermedad celiaca en personas con otras enfermedades autoinmunes: El gluten y las autoinmunes

La enfermedad celiaca coexiste hasta en un 25% de los casos con otras enfermedades autoinmunes (diabetes tipo 1 un 3%, tiroiditis autoinmune 10%, hepatitis autoinmune 1%....) (1), por lo que en pacientes que sufran alguna de ellas se debería hacer cribado de enfermedad celiaca siempre.

Eso no quiere decir que las otras enfermedades autoinmunes las cause el gluten como dicen algunos libros o dietas milagrosas que eliminar los cereales con gluten a todo el mundo o a los que tienen problemas autinmunes, de hecho no es así, las autoinmunes son muy diferentes las unas de las otras y se producen por mecanismos todavía desconocidos. Tampoco tienen por qué mejorar con dietas sin gluten en personas no celiacas o sin intolerancia al gluten no celiaca, pero en este caso estará justificada una prueba de retirada. En cambio se ha visto mejoras de algunas de ellas (no de todas) en personas en las que coexisten las dos enfermedades (es decir tienen una enfermedad autoinmune y además son celiacos) con dietas sin gluten, aunque no es una respuesta homogénea que se de en todas las personas.

Existen otros cuadros clínicos autoinmunes que se consideran muy vinculados a la enfermedad celiaca pues están mediados por los mismos anticuerpos antitransglutaminasa, son la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten aunque pueden no presentar lesiones intestinales.

En los últimos años se ha asociado el consumo de gluten con el desarrollo de diabetes tipo 1 autoinmune (8) (no con la diabetes tipo 2 que es la que padece la mayor parte de la población), y que probablemente tenga mecanismos similares a los de la enfermedad celiaca con anticuerpos que afecten a los islotes pancreáticos. En animales, dietas libres de gluten encuentran una reducción (que no eliminación, ya que las causas son multifactoriales) de la incidencia de diabetes tipo 1, así como el patrón de introducción del gluten en la dieta del lactante (8).

Si tenéis necesidad de más información y protocolos de actuación en enfermedad celiaca, especialmente para profesionales de la salud, os recomiendo la guía del ministerios de sanidad de 2008 sobre diagnóstico precoz de enfermedad Celiacaque podéis consultar en este enlace.



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Fuente: elblogdelasalud.info


Alergia al trigo mediada por IgE

La alergia al trigo es un tipo de hipersensibilidad alérgica mediada por IgE contra proteínas del trigo algunas compartidas con otros cereales. Se han descrito hasta 21 proteínas diferentes con capacidades alergénicas (p.ej. inhibidores de la alfa amilana-tripsina, nsLTP, gliadinas,  WDEIA omega-5-gliadina y HMW gluteinas)(1). Los síntomas se producen en minutos y hasta 2 horas, y suelen ser similares a las alergias a otros alimentos (2):
  • Síndrome oral: picor e hinchazón de labios, mucosa oral, lengua, boca  o garganta
  • Lesiones en la piel como urticarias, erupciones cutáneas o eccemas, 
  • Reacciones en el aparato digestivo como vómitos, diarreas o dolor abdominal agudos.
  • Síntomas respiratorios como dificultad para respirar, sibilantes (tipos), picor nasal, estornudos, obstrucción o secreción nasal).
  • Síntomas oculares (picor, lagrimeo, conjuntivitis o edema de párpados) 
  • Anafilaxia y shock. 
Suele aparecer más en edad infantil y desaparecer con la edad (2). Sin embargo habría que pensar en ellas incluso en adultos y descartarla siempre en personas en las que sospechemos algún trastorno relacionado con  el gluten.

La alergia al trigo es la hipersensibilidad alimentaria que más se asocia con la dermatitis atópica en niños, produciendo la ingesta de trigo y otros cereales con gluten un empeoramiento de las lesiones. En cambio en adultos a pesar de su infrecuencia suele dar más diarrea y meteorismo (1), siendo más raro que se asocien a dermatitis atómica en adultos (2). Hay que decir que el 65% de los niños con alergia al trigo son tolerantes a los 12 años por este motivo en adultos es infrecuente.

La alergia al trigo se asocia también con la anafilaxia o la urticaria por ejercicio (o tras la toma de antiinflamatorios o alcohol) (1)

Por último también se asocia con el asma o rinitis del panadero por inhalación de la harina de trigo en panaderos, que curiosamente no parecen con el trigo cocido (1) y con urticarias de contacto.

En contra de lo que pueda parecer, su diagnostico puede no ser del todo fácil, ya que los diferentes análisis de sangre para detectar IgE específicas pueden tener una baja sensibilidad y no se pueden testar todas las proteínas del trigo con una misma prueba. Se ha de sospechar por la clínica y confirmarse con IgE específicas contra el trigo seguida de pruebas de retirada y provocación si no hay anafilaxia. Además para complicarlo todo aún más, puede darse en contexto de alergias a las LTPs.


3. Intolerancia al gluten no celiaca (SGNC)

Esta entidad es la más controvertida de todas, se trata de una hipersensibilidad al trigo inmunitario mediada por la inmunidad innata (no por IgE ni por anticuerpos), es la más frecuente de todas ellas y aunque no se sabe la incidencia real exacta, se estima que está en torno al 5-10 %. Se está estudiando mucho últimamente sobre ella y merece una entrada a parte, por lo que hablaré de ella en "Dieta sin gluten, moda neurosis o más saludable?". Básicamente es como una enfermedad celiaca pero con anticuerpos negativos y biopsias normales o con cambios mínimos. No cumple criterios de enfermedad celiaca pero sin embargo los síntomas pueden ser similares y mejoran o desaparecen con dietas sin gluten. Si quieres saber más clica en este enlace 




Propuesta de diagnostico de enfermedades relacionadas con el gluten y el trigo

Revisadas estas entidades, sólo nos queda orientar a los compañleros médicos cómo actuar ante pacientes que refieran sitnomas digestivos crónicos relacionadas con la ingesta de cereales con gluten. Las siguientes son las pruebas que tenemos para diagnosticar los distintos tipos de hipersensibilidad al gluten y trigo.


Diagnostico de enfermedad celiaca

La prueba de elección es la determinación de anticuerpos anti-transglutaminasa del tipo IgA + determinación de IgA total. En caso de déficit de IgA se deberá detectar los anticuerpos anti-transglutaminasa del tipo IgG ya que los anteriores darían falsos negativos. Si el resultado es positivo habría que confirmarlo con endoscopia con biopsias duodenoyeyunales que es la prueba de confirmación por excelencia (existen personas con anticuerpos positivos que tienen biopsias negativas y que no son celliscas pero tienen mayor riesgo de evolucionar a serlo y precisan seguimiento y yo aconsejaría hacer mejor dieta sin gluten).

Es muy importante que antes de hacer dieta sin gluten se practiquen las pruebas diagnosticas ya que las personas que ya hacen dieta sin gluten de la dieta sin haber sido correctamente diagnosticados puede resultar falsamente negativas. Las pruebas han de hacerse al menos con 4-8 semanas de reintroducción del gluten.

Existe un pequeño grupo de personas que presentan anticuerpos antitransglutaminasa negativos pero que en realidad son celiacos. Por ello si ante serologías negativas hay alta sospecha de enfermedad celiaca y si tras una prueba de dieta sin gluten el paciente mejora de sus síntoma o desaparecen, estaría justificado el estudio genético del HLA DQ2-DQ8 y si es positivo entonces hacer endoscopia + biopsias duodenoyeyunales tras reintroducción del gluten entre 4-8 semanas para confirmarlo. Si son negativas es probable que nos encontremos ante un caso de hipersensibilidad a los cereales con gluten no celiaca.

Diagnóstico de alergia al trigo

Se diagnostica mediante pruebas de determinación de IgE específica anti trigo en sangre o mediante pruebas cutáneas de Prick test contra el trigo.

Diagnóstico de intolerancia al gluten no celiaca

Por el momento no existen pruebas específicas para diagnosticarla por mucha publicidad que veais en farmacias y laboratorios. Se trata de un dianóstico de exclusión que que precisa de negatividad de pruebas de alergia al gluten y anticuerpos antitransglutaminasa y debería hacer un especialista cuando no se encuentran otras causas. Hay que descartar la enfermedad celiaca, la alergia al trigo y otras enfermedades que puedan estar ocasionando los síntomas no relacionadas con los alimentos. La prueba de retirada y reintroducción es la única prueba de la que disponemos para confirmar el diagnóstico por el momento.

A modo orientativo para el personal sanitario, teniendo en cuenta todo lo dicho en este post y sin olvidar que la mayoría de las veces los síntomas serán debido a enfermedades no relacionadas con el gluten o trigo, podríamos seguir el siguiente algoritmo diagnóstico para evaluar la presencia de trastornos relacionados con los cereales con gluten/trigo.

Algoritmo orientativo para el diagnótico de trastornos relacionados con el gluten. 
Adapatado de Elli L et al . Diagnosis of gluten related disorders (1) 


Si la dieta sin gluten no modificara los síntomas intestinales, se podría pensar en una intolerancia a alguno de los FODMAPs, incluida la intolerancia a la lactosa.

Es importante no obsesionarse con los alimentos, la mayoría de los casos no se deben a trastornos de hipersensibilidad a alimentos incluido el gluten, por lo que habría que descartar otras patologías que puedan justificar los síntomas y que pueden ser más peligrosas.

El siguiente cuadro puede orientar el diagnostico diferencial según los resultados de la biopsia.

enfermedad celiaca diagnostico diferencial gluten
Tabla 5. Diagnostic diferencia de la enfermedad celiaca según  resultado de biopsias.
Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Misterios de Sanidad y consumo España 2008



Diagnóstico precoz enfermedad celíaca intolerancia gluten
Decálogo del diagnóstico precoz de la enfermedad celiaca.
Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Misterios de Sanidad y consumo España 2008

¿Es la dieta sin gluten más saludable? ¿Está justificada su eliminación de la dieta de todo el mundo?

Para saber la respuesta a esta pregunta tendréis que leer la segunda parte de esta entrada, "Dieta sin gluten, ¿Moda, neurosis o más saludable?. Os dejo un par de cuadros de alimentos con y sin gluten para orientaros.



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Alimentos sin gluten y alimentos con gluten

alimentos sin gluten enfermedad celiaca intolerancia
alimentos sin gluten enfermedad celiaca intolerancia
Alimentos con gluten y sin gluten.
Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca.
Misterios de Sanidad y consumo España 2008 (3)



Información y asociaciones para celiacos


Referencias

  1. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23). Luca Elli, Federica Branchi, Carolina Tomba, Danilo Villalta, Lorenzo Norsa, Francesca Ferretti, Leda Roncoroni, Maria Teresa Bardella. DOI: 10.3748/wjg.v21.i23.7110
  2. Alergia-a-cereales-legumbres-y-frutos-secos.Libro de las enfermedades alérgicas. Fundación BBVA.
  3. Guía sobre diagnóstico precoz de enfermedad Celiaca. Misterios de Sanidad 2008
  4. Tight Junctions, Intestinal Permeability, and Autoimmunity Celiac Disease and Type 1 Diabetes Paradigms. Ann N Y Acad Sci. Author manuscript; available in PMC 2010 June 16.
  5. Nonceliac Gluten Sensitivity. Gastroenterology 2015;148:1195–1204. Alessio Fasano, Anna Sapone, Victor Zevallos, Detlef Schuppan DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2014.12.049
  6. Non-celiac gluten sensitivity: Time for sifting the grain. World J Gastroenterol 2015 July 21; 21(27): 8221-8226 ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online) DOI: 10.3748/wjg.v21.i27.8221
  7. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med 2011; 9: 23 [PMID: 21392369 DOI: 10.1186/1741-7015-9-23]
  8. Dietary gluten and the development of type 1 diabetes. Diabetologia. 2014 Sep;57(9):1770-80. doi: 10.1007/s00125-014-3265-1. Epub 2014 May 29.

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