lunes, 7 de septiembre de 2015

Permeabilidad intestinal y síndrome del intestino permeable ¿Otro mito sobre alimentación y dietas milagrosas?

Permeabilitat intestinal i síndrome de l'intestí permeable. Mites sobre alimentació i dietes miracle (3)

Permeabilidad intestinal. Fuente

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Retomo el tema de las dietas y recomendaciones milagrosas y las alergias e intolerancias a alimentos donde lo dejamos antes de las vacaciones, es decir en la permeabilidad intestinal aumentada, un concepto cada vez más de moda tanto en la cultura y las terapias alternativas, como en el campo de la gastroenterología más convencional. Cada año se escribe y se estudia más sobre este tema que está todavía lejos de ser bien comprendido, y al que se le acusa de ser el motivo del aumento de alergias alimentarias o del aumento de las enfermedades autoinmunes que vemos en las últimas décadas (1), relaciones que están todavía por confirmar.

Laboratorios de análisis, webs en internet, empresas de suplementos nutricionales y clínica de medicina alternativa o antiedad hacen su agosto sacando tests y curas de todo tipo para este "supuesto síndrome" que pueden llegar a hacer más daño que beneficio, especialmente a tu bolsillo pero a veces también a tu salud.

¿Qué es la permeabilidad intestinal? ¿Existe el síndrome del intestino permeable? ¿Qué síntomas produce? ¿Con qué enfermedades se relaciona? ¿Por qué aumenta la permeabilidad intestinal y cuándo se considera un problema? ¿Es necesario tratarla?

¿Existe el síndrome del intestino permeable?

El Síndrome del intestino permeable se ha popularizado como la espuma en los últimos años gracias a libros, foros y blogs de internet, clínicas y terapeutas alternativos o antiedad sustituyendo, gracias a Dios, a la ya comentada inexistente Candidiasis crónica intestinal que estuvo tan de moda hace unos años. Es el enésimo culpable de moda causante de un sin fin de enfermedades de etiología poco clara, y su supuesto "tratamiento" una de las últimas recomendaciones milagrosas para curarlo casi todo.

A nivel médico hoy en día todavía no está descrito un síndrome como tal. No existen unos criterios clínicos y diagnósticos consensuados ni definidos (2), a pesar de que en blogs y webs te diagnostican en seguida a la mínima que tengas gases, cansancio y malas digestiones. De lo que se habla en la comunidad científica es sólo de una propiedad intestinal, la permeabilidad intestinal, en la que nos vamos a centrar en esta entrada.

Webs y terapeutas de credibilidad discutible acusan a la permeabilidad intestinal aumentada de ser la causa de un sin fin de síntomas y enfermedades, sobre todo enfermedades digestivas como el síndrome del intestino irritable, la dispepsia funcional o la enfermedad inflamatoria intestinal, las  alergias alimentarias o respiratoriasenfermedades autoinmunes, enfermedades degenerativas como la demencia o el parkinson, enfermedades cutánea, enfermedades crónicas de causa desconocida o compleja como la fibromialgia o el síndrome de fatiga crónica o incluso la depresión, el insomnio, el autismo o la esquizofrenia.


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Ojalá fuera todo tan simple y sencillo. Hasta la fecha la mayoría de los estudios se han centrado en buscar correlaciones entre ellas, pero pocos evalúan si son causa o efecto los unas de las otras (2), siendo los datos existentes hoy en día en humanos todavía poco concluyentes.  Además lo que hay que preguntarse es, por qué aumenta la permeabilidad, ya que estas pueden ser las verdaderas causas de las enfermedades y no un "intestino agujereado".

Sin embargo, existen dudas razonables para pensar que esto sea así en algunas de ellas (colon irritable, dispepsia funcional o brotes de algunas enfermedades autoinmunes), y de que el aumento de la permeabilidad actúe como un factor más en la etiopatogenia de las mismas pero no el único). Es probable que en el futuro se encuentren más correlaciones, pero hay que ser cautos e ir paso a paso, con datos de investigaciones de calidad que lo avalen y le den la importancia real que tenga, para no engañar a la gente y crear falsas expectativas sobre su salud, sus enfermedades y los tratamientos que reciben o dejan de tomar. Acordaos de lo que dijimos en la entrada sobre y recomendaciones milagrosas, la dieta o el mecanismo que lo causa y lo cura todo es sospechoso de ser un timo.

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La barrera intestinal y la permeabilidad intestinal

La mucosa del intestino, al igual que toda la mucosa del tubo digestivo y respiratorio, desde la nariz y la boca hasta el intestino grueso y los alvéolos pulmonares, es nuestra primera barrera defensiva. A nivel funcional, esta barrera intestinal podríamos decir que está compuesta por 3 capas:
  1. La capa bacteriana y el moco intestinal: son nuestra primera barrera protectora
  2. Epitelio enterocitario: las células que conforman nuestro intestino y que hacen de barrera "casi impermeable"
  3. Lámina propia: una capa de tejido conectivo muy rico vasos sanguíneos y tejido linfático y terminaciones nerviosas que hay por debajo del epitelio enterocitario.

La Barrera Intestinal (2)
Fuente: Intestinal permeability defects: Is it time to treat? (texto en abierto)
Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 September ; 11(9): 1075–1083. doi:10.1016/j.cgh.2013.07.001.


El moco y la flora bacteriana como primera barrera intestinal

Las bacterias que componen la flora intestinal y el moco segregado por las células caliciformes que hay entre los enterocitos, son nuestra primera barrera protectora. Es una capa crítica en la regulación del funcionamiento del intestino y del sistema inmunitario.

El moco es un agente protector contra grandes moléculas procedente de la comida y algunos patógenos para impedir su contacto directo con el epitelio (2). Además contiene sustancias con actividad inmunológicas y protectoras (Anticuerpos IgA, lisocimas, citoquinas...). Aditivos como emulsificantes (1) o medicamentos como antinflamatorios (6) o mucolíticos pueden modificar la función de barreara del moco, haciendo que estas grandes moléculas y bacterias patógenas contacten con el epitelio más fácilmente.  Está demostrado que la falta de producción de moco ocasiona lesiones e inflamación intestinal (1)

La flora bacteriana "buena" tiene importantísimas funciones protectoras y reguladoras que van más allá del intestino y de las que insisto continuamente en este blog. Impiden el crecimiento de bacterias patógenas, evitando la producción de sustancias perjudiciales y absorbiendo otras sustancias tóxicas para el enterocito y el organismo. Mediante sus secreciones son capaces de modular la respuesta inflamatoria de las células del tejido linfático de la lámina propia, jugando un importante papel en la tolerancia alimentaria, en el desarrollo del sistema inmunitario en el primer año de vida y en su funcionamiento a lo largo de la vida. Algunas situaciones como la toma de antibióticos o "protectores de estómagoalteran este ecosistema perfecto facilitando el mal funcionamiento del epitelio intestinal, el acumulo de bacterias patógenas y sustancias tóxicas e incrementando de forma secundaria la permeabilidad intestinal. Si te interesa saber más sobre los factores de los que depende nuestra la flora intestinalconsulta este enlace.



Esquema de las uniones estrechas del intestino. Fuente AJPGI

El enterocito y las Tight Junctions como barrera semipermeable

Debajo de esta primera capa protectora de bacterias y moco, se encuentran las células intestinales (enterocitos) que son las que realmente separan el exterior del interior del cuerpo. Estas células están unidas entre si haciendo el intestino prácticamente impermeables. Hasta ella llega un flujo de pequeñas moléculas ya digeridas o parcialmente digeridas, iones y agua que nos sirven de nutrientes y que atraviesan el moco de camino a los vasos sanguíneos (2). Para que las sustancias puedan pasar al interior han de hacerlo por dos vías:
  1. Atravesando el interior de la célula uniéndose a receptores de su membrana, o

  2. A través de las tigh junctions o uniones estrechas, unos huecos que quedan en algunos puntos de contacto entre las células. Estos poros son normales e imprescindibles, tienen funciones de absorción de los nutrientes provenientes de los alimentos digeridos, pero debido a su pequeño tamaño impiden que pasen moléculas grandes que no hayan sido bien digeridas como proteínas enteras y también patógenos. 


La lámina propia: La conexión entre sistema inmunitario, sistema nervioso, sistema vascular e intestino

Por debajo de las células epiteliales se encuentra la lámina propia, una capa de tejido conectivo muy rico vasos sanguíneos, tejido linfático y terminaciones nerviosas, que recogen los nutrientes "filtrados" para pasarlos al torrente sanguineo. Tiene funciones de defensa para controlar a gérmenes patógenos, sustancias tóxicas y extrañas que consiguen atravesar el epitelio intestinal.

Components de la lámina propia: capilares, nervios, vasos linfáticos y nódulos linfoides.Fuente Nature


En esta capa se da la estrecha conexión entre el sistema inmunitario (general e intestinal), el sistema nervioso (sistema nervioso autónomo intestinal y sistema nervioso central) y el sistema neuroendocrino. El correcto funcionamiento del sistema digestivo depende bastante de esta interacción mutua entre sistema nervioso-endrino e inmunitario (más información de la conexión mente-emociones-sistema nervioso-endocrino e immunológico en este enlace).

Estos 3 sistemas funcionan al unísono y están fuertemente influenciados por nuestros estados emocionales, pensamientos y el estrés.  El estrés entre otras cosas reduce la vascularización intestinal ya que el organismo se dispone a la lucha y envía sus recursos a los músculos.

Algunos medicamentos como los antinflamatorios no esteroideos (AINES) reducen la microcirculación mucosa, disminuyendo la nutrición del epitelio enterocitario y la producción moco (6).


Nuestro intestino es como un sistema de riego por goteo,
si se abre demasiado no intoxica de nutrientes y si se cierra nos secamos. Fuente

¿Cómo aumenta la permeabilidad intestinal?

Hagamos un pequeño resumen hasta ahora. Tenemos que el intestino es permeable por naturaleza y que es necesario que lo sea, que pueda incrementar o disminuir la misma para regular su funcionamiento, adpatarse a las necesidades cambiantes y para poder nutrirnos.

Existen 3 mecanismos diferentes de incremento de la permeabilidad con efectos muy diferentes uno fisiológico y otros dos patológicos:

  1. De forma fisiológica y normal a través Tight junction o uniones estrechas:  estos canales pueden regular su tamaño y/o carga eléctrica para permitir un mayor o menor paso de sustancias según el momento. Este mecanismo puede ser normal (cuando se mueve dentro de los límites) o patológico (cuando los sobrepasa). Está regulado por

    • Factores inmunitario como  citoquinas proinflamatorias como la Interleucina 13 (IL-13) y TNF (2), la IgA secretora, enzimas, radicales libres, células inmunitarias de la mucosa intestinal, disfunciones en los linfocitos T; (7)

    • Sustancias provenientes del sistema nervioso autónomo como neuropéptidos, neurotransmisores; (7)

    • La concentración de determinadas sustancias en la luz intestinal como  péptidos dietéticos, lectinas, azúcar, sal y otros;(2,7)

    • Factores de la microbiota intestinal como la concentración de levaduras, bacterias aerobias y anaerobias, parásitos y sus sustancias que segregan (7); 

    • y por ultimo por efecto de medicamentos y mútiples sustancias químicas  (7).

  2. De forma patológica por debilitamiento o desanclaje del canal: Por el contrario cuando el canal por algún motivo se abre demasiado, se vuelve débil (leak) incrementando en exceso su tamaño o incluso llegando a desengancharse las uniones entre las células, dejando un espacio demasiado amplio para hacer de barrera. Este mecanismo puede inducir activación inmune en la lámina propia (2), pero:

    • Los estudios hasta ahora indican que no parece suficiente para desencadenar según que enfermedades autoinmunes en sujetos sanos (el primer episodio). 

    • En cambio sí puede serlo para inducir recaídas o producir la progresión en sujetos ya enfermos (2). 

    • Valga decir que cada enfermedad es un mundo y no se pueden generalizar datos entre enfermedades por muy autoinmunes que sean todas ellas o caeríamos en el mismo error que los teóricos sin evidencias.

  3. De forma patológica por destrucción de los enterocitos: determinadas infecciones por algunas bacterias, virus, parásitos, daños directos del intestino por sustancias muy tóxicas o activación muy intensa del sistema inmune de la lámina propia destruyen a las células intestinales dejando expuesta la lámina propia. De este modo el sistema inmunitario entra en contacto con los componentes de la luz intestinal generando una gran activación inmune y reacciones inflamatorias de mucha mayor intensidad que las anteriores, las cuales si han demostrado que son capaces de actuar como desencadenantes iniciales y de recaídas de enfermedades autoinmunitarias intestinales y probablemente sistémicas (2).


Teorizar está muy bien, pero hay que demostrar las hipótesis. Fuente

Conclusiones


  • La permeabilidad intestinal es una  propiedad intestinal y no un síndrome. 
  • El intestino tiene 3 capas funcionales implicadas en la permeabilidad intestinal,  la capa bacteriana y el moco intestinal, el epitelio enterocitario con la uniones estrechas y Lámina propia.
  • Los incrementos de permeabilidad intestinal pueden ser normales o patológicos.
  • Los incrementos de permeabilidad patológicos pueden inducir activación inmune en la lámina propia.
  • Existen dos mecanismos principales de aumento de permeabilidad con consecuencias diferentes y con diferente grado de activación inmunitaria.
  • Cuando se produce por debilitamiento o desanclaje de las uniones estrechas, no son suficientes para producir enfermedades pero si para desencadenar brotes o influir en su progresión una vez ya desarrollada.
  • Cuando se producen por destrucción del enterocito, se genera una gran activación inmune y son capaces de desencadenar enfermedades, brotes o favorecer la progresión. Esto ocurre sobre todo en infecciones gastrointestinales moderadas o graves.
  • Todas las enfermedades no tienen la misma relación con la permeabilidad, cada una puede tener una mayor o menor influencia de esta. 


Hasta aquí la primera parte de esta entrada, os animo a seguir leyendo la segunda en la que intentaré analizar qué sabemos del intestino permeable como teoría fisiopatológica y etiopatológica, osea como causa de enfermedades.




Más información sobre la permeabilidad intestinal y el "síndrome del intestino permeable"

Los que esteis especialmente interesados en saber más sobre permeabilidad intestinal y enrfermedades autoinmunes podéis leer esta seria revisión sobre mecanismos de permeabilidad y datos investigación actual en este articulo de 2013.
O seguir leyendo la serie de entradas sobre el intestino permeable
  • ¿Existe alguna prueba para saber si tenemos el intestino permeable? ¿Existe alguna prueba para diagnosticar si nuestra permeabilidad intestinal está aumentada? ¿son fiables? ¿merece la pena gastarse el dinero en ellas? Continúa leyendo la entrada "Pruebas para el diagnostico del Intestino permeable ¿son fiables? ¿merecen la pena?" (Próximamente)
  • ¿Existe un tratamiento para la permeabilidad intestinal aumentada? ¿Hay que tratar el aumento de permeabilidad intestinal? ¿Cómo hacerlo? ¿Existe algún tratamiento efectivo que se pueda tomar? Continúa leyendo en la entrada "¿Cómo tratar la permeabilidad intestinal aumentada?" --> (Próximamente)



Puedes seguirme en          

Referencias

  1. Changes in intestinal tight junction permeability associated with industrial food additives explain the rising incidence of autoimmune disease. Aaron Lerner a,  ⁎ , Torsten Matthias b
  2.  Intestinal permeability defects: Is it time to treat? Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 September ; 11(9): 1075–1083. Matthew A. Odenwald and Jerrold R. Turner Department of Pathology, The University of Chicago Abstract doi:10.1016/j.cgh.2013.07.001.
  3. The worldwide gradient of autoimmune conditions. Selmi C. Autoimmun Rev 2010;9:A247–50.
  4. Expert panel workshop consensus statement on the role of the environment in the development of autoimmune disease. Marks CG, Miller FW, Pollard KM, Selmi C, Germolec D, Joyce K, et al. Int J Mol Sci 2014;15:14269–97
  5. Review Infections and autoimmunity – friends or foes? Shaye Kivity*Nancy Agmon-Levin*, Miri Blank,  Yehuda Shoenfeld DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.it.2009.05.005
  6. Efectos de los AINE sobre la mucosa gastrointestinal. Vol. 27. Núm. 1. Enero 2000. E. Quintero Revista Española de Reumatología.
  7. A. Lerner, T. Matthias / Autoimmunity Reviews 14 (2015) 479–489
  8. Organic Solvents as Risk Factor for Autoimmune Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 7(12): e51506. doi:10.1371/journal.pone.0051506
  9. Tight Junctions, Intestinal Permeability, and Autoimmunity Celiac Disease and Type 1 Diabetes Paradigms. 
      2009 Ann N Y Acad Sci. 2009 May ; 1165: 195–205. doi:10.1111/j.1749-6632.2009.04037.x. 
    • Disruptores Endocrinos 1: tóxicos en la comida y productos de uso diario. Qué son y cómo nos afectan.
    • ¿Vacunarse o no vacunarse? (1) Seguridad, riesgos y beneficios de las vacunas. A propósito del caso de difteria en Cataluña y Vacunas, alergia y enfermedades autoinmunes. Vacunas.org - AEP
    • Hypothesis: Increased consumption of emulsifiers as an explanation for the rising incidence of Crohn's disease. Carol L. Roberts, Sarah L. Rushworth, Emile Richman, Jonathan M. Rhodes. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2013.01.004 338-341 First published online: 1 May 2013
    • Organic Solvents as Risk Factor for Autoimmune Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Citation: Barragán-Martínez C, Speck-Hernández CA, Montoya-Ortiz G, Mantilla RD, Anaya J-M, Rojas-Villarraga A (2012) PLoS ONE 7(12): e51506. doi:10.1371/journal.pone.0051506
    • Síndrome de intestino permeable, ¿otro timo dietético?
    • Intestinal permeability – a new target for disease prevention and therapy. Bischoff et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:189
    • Asocian la dispepsia funcional a alteraciones en el duodeno parecidas a las del síndrome del intestino irritable
    • Impaired duodenal mucosal integrity and low-grade inflammation in functional dyspepsia
    • Autoimmune diseases: genes, bugs and failed regulation. Nat Immunol. 2001 Sep;2(9):759-61.
    • Ermann J1, Fathman CG.

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