martes, 22 de septiembre de 2015

Ansioliticos y otros medicamentos que aumentan el riesgo de demencia. Evítalos si no son imprescindibles

Ansiolítics i altres medicaments que augmenten el risc de demència. Evítalos si no són imprescindibles

La demencia y la pérdida de memória. Fuente

El lunes se celebró el dia mundial del Alzheimer, por lo que aprovechando la ocasión, voy a escribir hoy sobre un tema que hace tiempo que quiero escribir y del que cada año aparecen más publicaciones, el riesgo de desarrollo de demencia y deterioro cognitivo asociados al consumo de determinados fármacos con efectos en el sistema nervioso central. Se trata de los ansioliticos e hipnóticos (pastillas para dormir) y de los fármacos con efectos anticolinergicos como aquellos que se usan para el tratamiento de la incontinencia de orina, los espasmos digestivos, algunos tipos de antidepresivos y los antiguos antihistamínicos entre otros.

Retomamos pues con esta entrada el tema de la polimedicación, la seguridad del paciente y la desprescripción razonada de fármacos de escaso valor para el paciente o que puedan ser más perjudiciales que beneficioso. Veamos de que se trata...

Pastillas para dormir y ansiolíticos y riesgo de demencia. Fuente

Hipnosedantes /Ansiolíticos-hipnóticos / Benzodiacepinas y riesgo de demencia

El uso de estos fármacos tan extendidos se asocia a efectos cognitivos, psicomotores, fatiga durante el día, tolerancia, adicción, aumento de riesgo de caidas y fracturas en ancianos (sobre todo con zolpidem pero tambien el resto) (1), aumento del riesgo de neumonía aumento de la mortalidad general y relacionada con algunas de estas complicaciones. Es destacable el aumento de 42 a 73% del riesgo de accidentes de tráfico entre los usuarios de antidepresivos, benzodiacepinas y zolpidem y zaleplon, incluso con dosis relativamente bajas.

Pero lo que nos ocupa hoy es que el uso de benzodiazepinas se ha asociado con un aumento del riesgo de demencia según indican varios estudios recientes:
  • Un estudio longitudinal de 15 años de seguimiento de buena calidad publicado en Francia en 2012,observó que el consumo de hiponosedantes en mayores de 70 años se asociaba a un aumento del riesgo de demencia en un 60% (1). Este riesgo se veía tanto en aquellos que comenzaban a tomarlas de nuevo como en los que llevaban más de 7 años tomándolas (3). Cabe la posibilidad de que el mayor uso de hipoesedantes sea una consecuencia de la demencia y no al revés (para tratar los síntomas asociados a estadios iniciales de demencia) (3) aunque el hecho de que la asociación es mayor para usuarios remotos (que llevaban muchos años tomándolas) que para los recientes iría en contra de esta posibilidad (5).
  • En 2014 un estudio Canadiense confirmaba estos datos observándose una relación dosis-efecto acumulado entre el uso de benzodiacepinas durante al menos 90 días y el riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer. Cuando la exposición fue de más de 180 días, el riesgo se incrementaba en casi el doble. Las benzodiacepinas de efecto más prolongado se asociaban a un mayor riesgo de demencia tipo Alzheimer que las vida media más corta (6)

Esto no quiere decir que estos fármacos sean los causantes de la demencia, no nos confundamos, la demencia tiene otras causas, pero las benzodiacipinas podrían estar adelantando el diagnostico y empeorando el estado cognitivo y la memoria de las personas que los toman antes de lo que les tocaría.

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Anticolinérgicos y deterioro cognitivo

El otro grupo de fármacos que están demostrando efectos negativos sobre el estado cognitivo y la memoría son los fármacos con efectos anticolinérgicos. Entre el 20-50% de los pacientes de edad avanzada con alguna enfermedad crónica consume al menos alguno de ellos. Aquí se incluyen a grupos muy diferentes de fármacos para tratar distintas patologías como antihistamínicos H1 de primera generación (lo que daban sueño), algunos antidepresivos, antiespasmódicos urinarios para tratar la incontinencia de orina /urgencia miccional,  antiespasmódicos gastrointestinales , neurolépticos/antipsicóticos,  algunos antiparkinsonianos , relajantes  musculares, opiáceos o antiepilépticos. Existen algunos más pero cuyo efecto es solo posible o menos intenso. Los tenéis en esta tabla:

Fármacos con efectos anticolinérgicos. Fuente: Bulletí Groc ICF.


Estos fármacos pueden producir episodios de confusión aguda que si son repetidos pueden confundirse con demencia, o bien empeorar los síntomas de los pacientes con demencia ya establecida (2). También mareo, sedación, confusión, delirio, sequedad de boca, sequedad ocular, estreñimiento, visión borrosa y taquicardia

Una revisión sistemática ha puesto de manifiesto que los fármacos anticolinérgicos afectan a la función cognitiva y física (2), observándose una reducción significativa de la capacidad cognitiva y la función física a medida que aumentaba la “carga” anticolinèrgica que tomaba el paciente. Los fármacos que resultaron más peligrosos fueron la amitriptilina, clorfenamina, paroxetina y prometacina.

Los efectos son mayores si se suman fármacos anticolinergicos, de manera que si hay 2 ó más fármacos había un aumento de la incidencia de ingreso por confusión o demencia, y a mayor número mayor riesgo.

Un estudio de cohortes de 10 años evolución encontró un aumento de riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer a mayor dosis y duración del tratamiento anticolinérgico, siendo los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación y anticolinérgicos urológicos (fármacos para la incontienencia de orina) los más implicados (2).

Pastillas las justas. Fuente polimedicados.org

¿Son eficaces y necesarios los fármacos con efectos anticolinérgicos?

Pues algunos sí y otros no, depende del fármaco y de la patología del paciente. Algunos medicamentos con actividad anticolinérgica como los antiespasmódicos intestinales y los fármacos para la incontinencia urinaria no tienen una gran eficacia demostrada o su efecto es poco relevante clínicamente en la mayoría de personas (en otras no).

Otros en cambio como los antiepilepticos, antiparkinsonianos serán normalmente necesarios debido a su eficacia y la gravedad de las enfermedades que tratan.

En el caso de los antidepresivos dependerá de si la indicación ha sido adecuada y de la intensidad de los síntomas en cada caso. 

Yoga, meditación, mindfulness, relajación, ejercicio, Tai-Chi, todos ansiolíticos sin efectos secundarios
Fuente elblogalternativo.com

¿Cómo reducir el uso de hipnosedantes y que hacer en su lugar?

Los hipnosedantes (ansiolíticos e hipnóticos) deberían usarse sólo bajo prescripción médica y durante periodos cortos de tiempo, no superiores a 2-4 semanas para no generar dependencia y tolerancia y reducir los efectos secundarios a corto y largo plazo.
  • Se ha de tratar la patología de base que genera los síntomas muchas veces relacionados con conflictos emocionales, problemas personales, de pareja, laborales etc etc
  • Deberían evitarse siempre que se puedan en personas que ya presenten demencia o deterioro cognitivo o que refieran quejas de memoria y en aquellos con cuadros confusionales agudos.
  • Si llevas años tomando pastillas para dormir, puedes desengancharte de ellas por muy mayor que seas, consulta con tu médico.
  • Tu estado de estrés puede estar alterando los nervios de los que te rodean, especialmente el de tus padres con demencia, mejor que darles un orfidal a ellos, intenta tranquilizarte tú y recuerda que el amor es la mejor medicina.
  • A algunas personas les va bien la acupuntura. A otros les ayudan las flores de bach o la homeopatía, aunque aunque ya vimos que son más bien placebo (que no inefectivas), si te evitan tomar fármacos y te son efectivas, lo puedes probar.
La técnica de contar ovejas es un tipo de meditación. Fuente


¿Cómo reducir el uso de fármacos con efectos anticolinérgicos?

  • Evalúa la necesidad real de usar estos fármacos con el médico que te lo ha prescrito, eliminándolos si son poco eficaces, optando por medidas no farmacológicas para mejorar los síntomas o cambiándolos por otros si existen alternativas más seguras sin efectos anticolinérgicos.
  • Sobre todo evita mezclar varios fármacos con efectos anticolinérgicos, se ha visto que las asociaciones de 2 ó más fármacos son peores que uno solo más potente (2).
  • Respecto a los medicamentos para la incontinencia urinariadebería de evaluarse realmente su necesidad, intentar medidas no farmacológicas, siendo una mejor opción optar por los ejercicios para la rehabilitación del suelo pélvico y la reeducación vesical mediante retraso de la micción y las idas al baño programadas y las medidas no farmacológicas que podeis consultar en esta entrada. Si hubiera que usar fármacos, se elegiran de preferencia aquellos con mayor selectividad por receptores perifericos (Solifenacina, fesoterodina) evitando los que no lo son y tiene más acción central (trotanterina, flavoxato, oxibutina, propantelina y en menor medida Tolterodina). Se debería usar las dosis más bajas posibles que sean eficaces, durante el menor tiempo posible, evaluando el estado cognitivo del paciente.. Los nuevos agonistas B3 (Mirabegron) no tienen efectos anticolinergicos y podrían se una opción, pero su seguridad está siendo evaluada, especialmente a nivel cardiovascular debido a la notificación de crisis hipertensivas asociadas a su uso.
Algunos tratamientos para la incontinencia de orina
tiene efectos sobre la memoria. Fuente

  • Respecto a los antihistamínicos H1 de primera generación: que incluyen medicamentos tan famosos como le Polaramine ® (dexclorfeniramina), el Atarax ® (hidroxicina), el Soñodor ® (difenhidramina) o la Dormidina ® y muchos antigripales como Couldina®, Frenadol®, Vincigrip®, Bisolgrip®, Farmagrip®, Gelocatil Gripe ®, Termalgin Gripe ®. 
    • Si lo que buscamos es un efecto antialergico es mejor optar por antihistamínicos de nueva generación sin acción central como loratadina o cetirizina. 

  • En el caso de los antidepresivos, habrá que valorar su eficacia, su idoneidad y si su indicación está bien hecha, y al igual que antes, intentar primero medidas no farmacológicas, psicoterapia, el uso de dosis más bajas que sean eficaces y durante el menor tiempo posible y mejor los que menos efectos anticolinérgicos tengan. Hay que intentar buscar y tratar el origen para evitar los tratamiento de por vida o de muy larga duración.


Hábitos saludables, rehabilitación o psicoterapia mejor que medicinas


No es ninguna tontería, tenemos a miles de personas ancianas consumiendo pastillas para dormir durante meses o años sin que nadie se plantee ya su retirada, ni tan si quiera los propios pacientes que la ven ya como algo normal.

Casi ningún fármaco tiene por qué ser para toda la vida.  Muchas veces modificaciones en hábitos y estilos de vida, tratamientos rehabilitadores, intervenciones psicoterapeúticas para resolver conflictos, la práctica de ejercicio o técnicas de relajación o simplemente hablar y expresar nuestras emociones más a menudo, puede evitar el uso de los mismos. Consulta con tu médico y reevalúa su necesidad de forma periódica (por ejemplo cada año cuando remueves tus crónicos)

Por último, alarmar lo justo, el problema no será tomarnos un día uno de estos fármacos, probablemente tampoco si necesitamos tomarlo una temporada y están bien indicados, si no los tratamientos mantenidos de, la inmercia terapeútica y la mezcla de varios de ellos que mucha gente toma.



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Referencias

  1. Riscos dels hipnosedants. Actualització 2012 en farmacologia i terapèutica. Joan-Ramon Laporte, Roser Llop, Montserrat Bosch Fundació Institut Català de Farmacologia. Servei de Farmacologia clínica, HU Vall d’Hebron. Departament de Farmacologia, Terapèutica i Toxicologia, Universitat Autònoma de Barcelona.
  2. Riesgos de los fármacos anticolinérgicos en personas de edad avanzada.  Fundació Institut Català de Farmacologia. Servei de Farmacologia clínica, HU Vall d’Hebron 
  3. Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. BMJ2012;345:e6231.. Billioti de Gage SB, Bégaud B, Bazin F, Verdoux H, Dartigues J-F, Pérès K, Kurth T, Pariente A.
  4. Brefel-Courbon C. Insomnie, hypnotiques et démence. BIP31.fr 2012;19:47.
  5. de Gage SB, Bégaud B, Pariente A. Benzodiazepines and dementia. Authors' reply. British Medical Journal (BMJ) 1 de diciembre 2012 Volumen 345 nº 7885 página(s) 28-9
  6. Billioti de Gage SB, Moride Y, Ducruet T, Kurth T, Verdoux H, Tournier M, Pariente A, Bégaud B. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer's disease: case-control study. British Medical Journal (BMJ)
  7. Riesgo hipnosedantes AMF 2013;9(6):351-358

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